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中醫(yī)科病歷--病歷書寫規(guī)范各專科病歷的書寫要點 | |||||
文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-3-5 6:25:09 技能論壇 | |||||
1.一般項目 同西醫(yī)住院病歷,另加發(fā)病節(jié)氣。 2.主訴 描寫病人自覺主要痛苦(癥狀)和發(fā)生時間。 3.現(xiàn)病史 詳述疾病發(fā)生的時間、季節(jié)、地點、原因、演變經(jīng)過,主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證,疹治過程和效果反應。 4.既往史 簡述過去曾患過何主要疾病,時間和治療情況,反映與本病有關(guān)的一些資料。 5.其他史 包括個人史、家族史。如系婦女,要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長史。 6.四診檢查 分清主次,突出重點,敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下: 。1)望診:神色、體態(tài)、舌(質(zhì)、苔色、濕潤度、形狀),其他異常現(xiàn)象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量,兒科三關(guān)指紋等。 (2)聞診:聲音(語音、氣息及有關(guān)異常情況,如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等),氣味(包括分泌物、排泌物的氣味)。 。3)問診:現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。 。4)切診:切脈(三部九候),按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。 7.辨證分析 (1)辨清病因、病機、病位。 (2)分析和確定中醫(yī)病名、證型,提出類證鑒別的依據(jù)。 。3)估計病情的發(fā)展、預后。 8.體檢摘要 T、P、R、BP,陽性體征及有關(guān)的陰性體征。 9.理化檢查 列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時間。 10.初步診斷 寫在右下方。先中后西,雙重診斷(確無對應西醫(yī)診斷例外)。中醫(yī):病名,證候類型和分期,并病者可填一個以上的診斷[例如:①肺癆(陰虛型);②肺癰(潰膿期)]。西醫(yī):按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如:①肺結(jié)核;②肺膿瘍]。 醫(yī).學.全.在.線 m.52667788.cn 11.簽名 必須按級審查負責,簽署全名于右下方。 特別說明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請考生以權(quán)威部門公布的正式信息為準。 |
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文章錄入:凌云 責任編輯:凌云 | |||||
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