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  皮膚科病歷--各專科病歷的書寫要點           ★★★ 【字體:
皮膚科病歷--病歷書寫規(guī)范各專科病歷的書寫要點
文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-3-5 6:24:27 技能論壇

 1.現(xiàn)病史

 。1)發(fā)病的原因和誘因:如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關系。

  (2)疾病的初發(fā)情況:病期、部位、損害性質、前驅癥狀等 。

  (3)疾病的發(fā)展情況:皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。

  (4)自覺癥狀:主要癥狀及伴發(fā)的其他系統(tǒng)癥狀。

 。5)發(fā)病后的治療情況:方法、藥名、劑量、效果及反應。

 。6)復發(fā)情況及規(guī)律。

 。7)傳染性皮膚病應詳細詢問傳染源、傳播途徑和傳播方式。

  2.過去史

  以往有無類似病史:過敏性皮膚病(如藥疹、接觸性皮炎)應詳細詢問過敏史。

  3.個人史

  職業(yè)、婚姻、嗜好、文化程度。

  4.家族史

  近親及遠親中有無同本病相關的病史、父母是否近親結婚。

  5.?茩z查

  觀察皮疹應注意下列特點:

 。1)部位:按解剖部位描述。

 。2)性持:區(qū)別是原發(fā)疹還是繼發(fā)疹,是一種性質的皮疹還是多種性質的皮疹。

  (3)形態(tài):圓形、橢圓形、多角形、環(huán)形、線形、不規(guī)則形等。

 。4)數(shù)目:可數(shù)或不可數(shù),數(shù)目少應直接記數(shù)。

 。5)大。河胏m或mm表示,也可用實物比喻。

 。6)色澤:除區(qū)別顏色外,應注意表面光澤。

 。7)皮損邊緣和界限:清楚、不清、整齊、不整齊。

 。8)表面情況:干燥、濕潤、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。

 。9)分布:全身性、局部性、單側性、對稱性,是否沿神經(jīng)、血管和淋巴管走行分布等。

 。10)排列:線狀、帶狀、環(huán)狀或弧狀,散在或融合,孤立、群集或不規(guī)則。

  (11)基底情況:狹窄或寬闊,有無蒂及浸潤等。

  (12)有無感覺障礙,必要時進行痛、觸和溫覺檢查。

特別說明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請考生以權威部門公布的正式信息為準。
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文章錄入:凌云    責任編輯:凌云 
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