病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷

二、婦科病歷舉例

入院記錄

盧芝香，女，40歲，已婚，浙江省肖山縣人。漢族，上海東方開關(guān)廠工人，現(xiàn)住本市鳳陽路100弄2號。因發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年，近3月來明顯增大，于1991-11-7入院。本人陳述，同日記錄。

自1991年10月20日因發(fā)熱、胃寒、下腹部疼痛，住××醫(yī)院，檢查子宮增大如拳，當(dāng)時給予抗感染治療。近3個月來，自覺明顯增大，手腳發(fā)脹，腿腫。最近2個月來伴小便頻數(shù)，夜尿4~5次，色清，無尿痛。故于9月12日去黃浦區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科門診診治，經(jīng)服藥，腿腫消退，而腹脹依然。以后一般情況尚好，近3月來月經(jīng)量增多，間隔20~25天來一次，持續(xù)7~10天，色鮮紅，伴血塊，且有痛經(jīng)。醫(yī).學(xué).全.在線m.52667788.cn

患者平素身體較健壯。3歲時曾患“麻疹”，無并發(fā)癥；否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。近年來經(jīng)常有全身性輕度浮腫，服利尿藥后可消退。患胃病已數(shù)年，經(jīng)常反酸、曖氣。未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。

生于浙江省肖山縣，自幼來滬，未到過外地，無煙酒嗜好，月經(jīng)史18（3～5/30）天，量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)1991年10月10日，行經(jīng)5天。前次月經(jīng)1991年9月25日。20歲結(jié)婚，丈夫已48歲，今年9月死于“胃癌”�；楹笞阍马槷a(chǎn)三胎，子女均健在。7年前人工流產(chǎn)一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父親健在。母親10年前死于“宮頸癌”。兄2妹1均健在，無特殊病史。

體格檢查  體溫37.7℃，脈搏90/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，體重51kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱、五官發(fā)育正常，瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好，扁桃體不大。頸軟，甲狀腺不腫大。胸部對稱，運(yùn)動自如，雙肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齊。心尖部可聞Ⅰ～Ⅱ級收縮其雜音。下腹部正中稍膨隆，臍下腹中可觸及一約小兒頭大包塊，表面不規(guī)則，質(zhì)地堅韌、不以推動、無壓痛，叩之呈實音。肝、脾未觸及。腸鳴音正常。脊柱無畸形，四肢活動自如，生理反射存在。病理反射未引出。

婦科檢查  外陰發(fā)育正常，陰毛分布均勻，兩側(cè)大小陰唇對稱，會陰陳舊性裂傷Ⅱ°。陰道伸展性好，有少量淡黃色分泌物，宮頸光滑肥大，頸口呈橫裂狀。宮體界線不清，包塊幾乎占據(jù)整個盆腔，偏于左側(cè)，與左側(cè)盆壁緊貼，質(zhì)硬，不活動，并高出盆腔達(dá)下腹部，約似5個月妊娠子宮大小。包塊的右側(cè)較肖滑，左側(cè)明顯高低不平。左側(cè)附件被包塊擠壓，觸診不不清楚，觸痛+；右側(cè)附件增厚、壓痛。

檢驗  血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)4×10¹²/L，血紅蛋白100g/L，白細(xì)胞計數(shù)8.6×10⁹/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝時間均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。糞黃軟，鏡檢無異常。肝、腎功能正常。白帶：滴蟲，真菌。宮刮片未見瘤細(xì)胞。B型超聲波檢查：子宮約200×160×90mm，提示以子宮肌瘤可能性大。心、肺透視正常。

入院病歷

主訴  發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年，近3個月明顯增大。

現(xiàn)病史  患者自1990年10月20日開始胃寒，繼之下腹部間歇性隱痛，伴惡心，但無嘔吐。10天后，突然下腹部疼痛，發(fā)熱，住××醫(yī)院，服退熱藥無效，后經(jīng)婦科檢查，診斷為慢性盆腔炎急性發(fā)作，經(jīng)中、西醫(yī)治療90天，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，于出院前婦科檢查，子宮增大如拳。近3個月來自覺乏力，腹脹更加明顯，并感腹部腫塊增大，全身輕度浮腫，雙下肢尤明顯，服利尿藥后，水腫可消退，但腹脹依然。經(jīng)門診檢查后立即入院。

月經(jīng)以往尚規(guī)則，但近3個月周期提前、經(jīng)期延長（7～10）/（20～25）天，量多，色鮮紅，伴血塊，且有痛經(jīng)�；疾∫詠恚�體重?zé)o明顯減輕，大便無異常。近2個月來，每日夜尿45次，但無尿痛、尿急；尿液清。

過去史  平素身體健康。3歲時曾患“麻疹”，無并發(fā)癥。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。無重要皮膚病史。

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