病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷

體格檢查

一般情況  體溫37.7℃,脈搏90/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，體重51kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚  色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、肝掌及血管蛛。

淋巴結(jié)  全身淺表淋巴結(jié)不腫大。

頭部

頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。

眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜及球
  結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩眼瞳孔同大等圓，對光反應(yīng)好。視力無
  異常。

口腔：口唇我發(fā)紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常，牙齦無腫脹、出血及溢膿；舌苔薄
  白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫
  大，無充血及膿性性分泌物。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

頸部  對稱、柔軟，無壓痛；甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音。頸靜脈不
          怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)；氣管居中。

胸部

胸廓  形狀正常，兩側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常。胸壁無腫塊，無壓痛，無皮下氣腫及
靜脈曲張。乳房對稱，無紅腫、壓痛及腫塊等。

肺臟  視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱。

     觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

         叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

  聽診：雙肺呼吸音清晰，語音傳導(dǎo)正常，無摩擦音。

  心臟  視診：心尖搏動(dòng)未見到，心前區(qū)無異常搏動(dòng)及隆起。

  觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)1cm處觸及，無摩擦感及細(xì)震顫，無抬舉
       性搏動(dòng)。

叩診：心臟濁音界大小正常，如下表。鎖骨中線距離前正中線9cm。

  聽診：心率90/min，律齊，心音強(qiáng)，心尖部可聞及Ⅰ～Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，不
       傳導(dǎo)，其他瓣音區(qū)無雜音。A₂＞P₂，無心包摩擦音。

  腹部  視診：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆�？梢婈惻f妊娠紋。呈胸式呼吸，未見胃腸蠕動(dòng)
       波及其他異常搏動(dòng)。

觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛。臍下腹正中可觸及一個(gè)不規(guī)則、質(zhì)
       地堅(jiān)韌、不活動(dòng)、無壓痛的包塊，約小兒頭大。肝、脾未觸及。

叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。

聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門  外陰詳見婦科檢查。肛門無外痔、肛裂、肛瘺及濕疣等病變。

脊柱及四肢  脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，運(yùn)動(dòng)無障礙。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。甲床無微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

神經(jīng)系  四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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