病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無長期流膿涕、流淚，無紅眼、耳痛、外耳道流膿史。

  呼吸系：無咳嗽、咯血、咯痰、氣喘及胸痛史。

  循環(huán)系：無心悸、發(fā)紺、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

  消化系：反酸、喛氣、胃痛已數(shù)年，但無嘔血史。

  血液系：無反復鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點史。

  泌尿生殖系：無尿痛、尿頻、尿急、血尿史，無外陰瘙癢。平素白帶不多，呈白色、粘
       液樣，無臭味。

  內分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，亦
      無性格異常改變等。

  神經(jīng)精神系：無昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。

  運動系：無游走性關節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。

  外傷、手術史：無。

  中毒及藥物等過敏史：無。

個人史 生于浙江省肖山縣，自幼來上海，16歲進廠當炊事員，未到過其他地方。無煙、酒嗜好。

月經(jīng)史  18[（3～5）/30],量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)1991年10月10日，前次月經(jīng)1991-9-20。

婚產史  20歲結婚，丈夫48歲，今年4月份發(fā)現(xiàn)“胃癌”，9月份病故。婚后足月順產3胎，人工流產1次。7年來未再生育（未采取避孕措施）。

家族史  父健在，母親10年前死于“子宮頸癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8歲。無遺傳病史及其他特殊疾病史。

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