病歷示范病案書寫規(guī)范骨科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：頭部無瘡癤及外傷史，雙眼視力好，無眼痛、流淚、耳痛、耳流膿、鼻塞、流
    涕、無咽痛、牙痛史，兩耳聽覺如常。

  呼吸系：無氣急、胸痛，無咳嗽、咯痰、咯血史。

  循環(huán)系：無氣悸、氣短、下肢水腫、發(fā)紺、呼吸困難，無心前區(qū)痛、高血壓病史。

  消化系：無反酸、喛氣、嘔血，大便正常，無腹瀉、便秘、便血史。

  血液系：皮膚、粘膜無出血、瘀點、瘀斑，無貧血史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識喪失、精神錯亂史。

  運動系：無運動障礙，無關(guān)節(jié)脫位、骨折、關(guān)節(jié)腫痛史。

  外傷及手術(shù)史：無。

  中毒及藥物過敏史：無。

個人史  生于上海1976~1977年間曾短期去過廣東省，無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。參加工作十余年，一直是鉗工，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無結(jié)核、麻風(fēng)病患者接觸史。1990年結(jié)婚，未有生育。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.net

家庭史  父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身體均健康。

體格檢查

 一般狀況  體溫37.1℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，體重55kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，表情痛苦，神志清楚�；卮鹫�確，檢查配合。

皮膚  色澤正常，彈性好，無水腫，紫癜、血管蛛。

淋巴結(jié)  頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)構(gòu)未觸及。

頭部

頭顱：外觀無畸形，發(fā)黑，分布均勻。

眼部：眼瞼無水腫，眼球運動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓，對光反射
正常。

耳部：耳郭無異常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。

鼻部：無畸形，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。

  口腔：無特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無滲血，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，伸舌
  居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無充血。

頸部 雙側(cè)對稱，軟，無抵抗，無壓痛，運動自如，未見頸靜脈怒張及異常腫塊，氣管居
         中，甲狀腺不腫大。

胸部

胸廓   形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴張血
  管，無壓痛。

肺臟   視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。

      觸診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。

      聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無摩擦音及干、濕羅音。

  心臟   視診：心尖搏動不明顯，心前區(qū)無隆起。

      觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。

      叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

      聽診：心率80/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。未聞及心包摩擦音。

      腹部  視診：平坦，雙側(cè)對稱。未見腹壁淺靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。

      觸診：腹軟，無壓痛、腫塊，肝脾未觸及。

      叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無叩擊痛，無腹部移動性濁音。

      聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門  外生殖器發(fā)育正常，無皮疹、紅腫、潰瘍、結(jié)節(jié) ，外尿道口無分泌物。肛區(qū)無痔無瘺管。

脊柱及四肢 見�？魄闆r。

神經(jīng)系  手、足自主運動及感覺正常，肱二頭肌腱、三頭肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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