病歷示范病案書寫規(guī)范骨科病歷

骨科情況

左小腿外旋30°，左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無(wú)破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓前及縱向擠壓痛，有異�；顒�(dòng)，骨傳導(dǎo)音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動(dòng)脈可捫及，左足五個(gè)趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾自主活動(dòng)，且感覺(jué)正常。左膝、踝、髖關(guān)節(jié)外觀無(wú)畸形，被動(dòng)活動(dòng)可達(dá)正常范圍。

脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，無(wú)叩擊痛。雙上肢對(duì)稱，活動(dòng)及感覺(jué)均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)及感覺(jué)亦正常。

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×10⁹/L，中性73%，淋巴27%，紅細(xì)胞4×10¹²/L，血紅蛋白125g/L。

X線攝片：在脛骨中段有一外上向內(nèi)下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，遠(yuǎn)端上移2.5cm，力線不正，內(nèi)成角約15°，前成角約5°，左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠(yuǎn)端外側(cè)移位。左脛骨平臺(tái)正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。

小結(jié)

患者男性，33歲，3小時(shí)前不慎被快速轉(zhuǎn)動(dòng)皮帶絆倒，跌傷左小腿，當(dāng)即不能站立和行走。入院后臨床檢查，局部傷處腫脹、壓痛，有異常活動(dòng)，傷肢外旋及縮短畸形，但無(wú)神經(jīng)和血管損傷片像。X線片顯示左脛骨中段為一螺旋形骨折線，左腓骨上端為一短斜形骨折線。

病程記錄

1991-5-3

患者3小時(shí)前在工作時(shí)不慎，被快速轉(zhuǎn)動(dòng)的皮帶絆倒，左小腿跌傷，當(dāng)即感到劇痛，不能站立和行走；即送本院急診，經(jīng)檢查及攝X線片，診斷“左脛、腓骨骨折”收容入院。患者一般狀況尚好，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，除左小腿外無(wú)其他不適。左下肢傷處腫脹、壓痛、有異�；顒�(dòng)，傷肢外旋畸形及縮短，但無(wú)神經(jīng)和血管損傷征象；X線片顯示左脛骨中段及左腓骨上端骨折。診斷：①左脛骨中段螺旋形骨折，閉合性；②左腓骨上端短斜形骨折，閉合性。

治療措施：按無(wú)菌技術(shù)要求施行：①左脛骨中段骨折處血腫內(nèi)注射1%普魯卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏釘骨牽引，將左小腿置于肢螺旋形牽引架上，髖、膝及踝關(guān)節(jié)均呈90°屈曲，進(jìn)行持續(xù)牽引，同時(shí)手法復(fù)位，X線透視下見(jiàn)骨折復(fù)位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后將患肢于Braun架上，跟骨骨牽引重量維持3kg。操作過(guò)程中，患者無(wú)明顯不適。已申請(qǐng)復(fù)位后X線攝片檢查。

朱大亮/江友輝

1991-5-4  患者入院第2天，自述夜間入睡較差，小便2次，左下肢骨折處和骨牽引處有輕度隱痛�；颊咭话闱闆r尚好，體溫正常，脈搏、呼吸、血壓均平穩(wěn)。左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整，跟骨骨牽引處無(wú)滲血，五個(gè)足趾能自主活動(dòng)，末梢色澤、皮溫與健側(cè)相同。囑患者雙手握床頭練習(xí)環(huán)，右足蹬床，臀部離床，作全身鍛煉。

朱大亮/江友輝

1991-5-10  患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲漸增，已達(dá)傷前食量。左小腿已無(wú)明顯不適，每天鍛煉3次，每次5～10min。患者一般情況良好，生命體征均正常，左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整，五個(gè)足趾活動(dòng)及感覺(jué)正常。昨天床旁X線攝片，顯示左脛骨中段骨折復(fù)位良好，無(wú)再移位；縮短消失，力線正，生理弧度再現(xiàn)。

朱大亮/江友輝

1991-5-24  患者入院3周，一般情況好。今天將病人置天下肢牽引床上，拆去左小腿石膏，用棉紙保護(hù)股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。透視檢查對(duì)位對(duì)線良好，拔除跟骨處史氏釘。

朱大亮/江友輝

1991-5-28  出院記錄

患者袁立民，男，33歲，工人，1991年5月3日23：00因左小腿跌傷急診入院，診斷為左脛骨中段閉合性螺旋形骨折；左腓骨上端閉合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牽引手法復(fù)位及持續(xù)跟骨骨牽引。住院期間堅(jiān)持全身鍛煉，傷后3周改換長(zhǎng)腿石膏管型固定，出院前已裝上鐵腳；1991-5-25X線片顯示：骨折對(duì)位良好，短縮及旋轉(zhuǎn)消失，力線正，生理弧度再現(xiàn)�；颊呓�(jīng)過(guò)治療，骨折復(fù)位，且已達(dá)纖維愈合階段。決定1991-5-29上午出院，共住院26天。

囑咐  患者帶石膏出院回家療養(yǎng)，每天要進(jìn)行患肢股四頭肌的收縮練習(xí)，并可以開始扶拐下床帶鐵腳行走。先慢步行走，注意慎防外傷。如石膏內(nèi)有疼痛等不適時(shí)，即來(lái)院急診石膏室復(fù)查，否則以后每月來(lái)院門診復(fù)查一次，根據(jù)復(fù)查情況，確定拆除石膏日期。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

朱大亮/江友輝

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