病歷示范病案書寫規(guī)范骨科病歷

（4）肩關(guān)節(jié)檢查

Dugas征：患者手摸到對側(cè)的肩部時，而肘關(guān)節(jié)不能貼于胸前壁者為陽性，常見于肩關(guān)節(jié)脫位。

（5）肘關(guān)節(jié)檢查

Mill征：肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，將腕關(guān)節(jié)掌屈，引起肱骨外上髁處疼痛者為陽性。見于肱骨外上髁炎。

肘后三角與Hueter線：肘關(guān)節(jié)伸直時，正常者肱骨內(nèi)、外上踝及尺骨鷹嘴突三骨點在一直線上（Hueter線）。當肘關(guān)節(jié)完全屈曲時，三個骨突形成一等腰三角形。如肘關(guān)節(jié)后脫位，則三點關(guān)系改變；但肱骨踝上骨折時，則三者關(guān)系不變。

二、矯形外科病歷舉例

入院記錄

袁立民，男，33歲，已婚，江蘇無錫市人，漢族，上海市機床鑄造廠工人，現(xiàn)住本市黃河路800弄71號。因左小腿跌傷3小時，于1991年5月3日23：00急診入院，當日記錄。

患者今晚20:00因工作不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動的機器皮帶上，被絆倒于地。當即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹。被人救起后，未作任何處理，即用車送來院急診。患者傷后意識如終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。左小腿傷處皮膚無破損，左足能自主活動。本院急診室經(jīng)檢查并攝X線片后，以“左脛、腓骨骨折”的診斷收治。

平素身體健康。20歲時曾患“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史。無關(guān)節(jié)腫脹、其他外傷史、手術(shù)史�；颊呱�于上海，1976~1977年期間曾短期去過廣東省懷集縣，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。1990年結(jié)婚，妻健在，尚未生育。

家族史  父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身體均健康。

體格檢查 一般狀況尚可，體溫37.1℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮膚色澤正常，淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱外觀無異常，無壓痛。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射正常。乳突和鼻竇無壓痛。扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩側(cè)胸廓對稱，呼吸運動均勻，雙肺呼吸音清晰。心率80/min，律齊，心界叩診未擴大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹平坦，柔軟，無壓痛，無包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常。肛門及外陰未見異常。雙手、雙足能自主運動，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征未引出。

�？茩z查  左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓痛及縱向擠壓痛，有異�；顒�，骨傳導(dǎo)音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動脈搏動可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾能自主活動，且感覺正常。左膝、踝及髖關(guān)節(jié)外觀無畸形，被動運動可達正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛處。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動及感覺亦正常。

X線檢查  左脛骨中段有一外上走向內(nèi)下的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，無端上移2.5cm，力線不正，向內(nèi)成角約15°，向前成角約5°。左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端向外側(cè)移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。

入院病歷

主訴  左小腿跌傷、疼痛、活動障礙3小時。

現(xiàn)病史  患者今晚20：00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動的機器皮帶上，被絆倒于地，當即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來本院急診室。傷后意識始終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。近日來飲食、大小便均如常，經(jīng)本院急診室醫(yī)師檢查并攝X線片后，診斷“左脛，腓骨骨折”而入院。

過去史  平素身體健康。20歲時曾患過“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史。

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