病歷示范病案書寫規(guī)范胸部外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無紅眼和視物模糊史。耳無流膿、耳鳴。無鼻出血史。無牙痛、齒齦紅腫、出血 
    史。

  呼吸系：平時無慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。

  循環(huán)系：無心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高
    史。

  消化系：無反酸、喛氣、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。

  血液系：皮膚及口鼻粘膜無反復(fù)瘀點(diǎn)、瘀斑、出血病史。

  泌尿生殖系： 無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失、精神錯亂史。

  運(yùn)動系：無運(yùn)動障礙、脫位、骨折史。

  外傷及手術(shù)史：無。

  中毒及藥物等過敏史：無。

個人史 生于河北省保定地區(qū)，1957年去浙江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少量白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體均健康。

家庭史 父因“肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1個均健康。

體格檢查

一般狀況  體溫36℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm體重62kg，發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚  色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下結(jié)節(jié) 。

淋巴結(jié)  鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

  頭顱：無畸形，無外傷及疤痕。發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。

  眼部：眼瞼無浮腫及下垂，無倒睫。眼球運(yùn)動自如，無突出或震顫。結(jié)膜無充血、出血、
顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè)
瞳孔等大同圓，對光反射正常，瞳孔、視力粗測正常。

  耳部：外耳道無分泌物，無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力粗測正常。

  鼻部：無畸形。鼻翼無扇動，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲，通氣良好，各鼻竇無壓
  痛。

  口腔：無特殊氣味，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍、出血點(diǎn)及色素沉著。6|78齲病，無缺
齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩，舌無震顫，伸
舌居中，扁桃體不腫大，無分泌物。咽部無充血，咽后壁無濾泡增生，咽反射存
在，聲音無嘶啞，懸雍垂居中。

頸部   雙側(cè)對稱，運(yùn)動自如，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未
          觸及結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。

胸部  見胸部外科情況。

腹部  視診：腹部對稱，平坦，呈腹式呼吸，無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。

      觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動及波動，肝、脾未觸及，
      莫菲征陰性，雙腎均未觸及。

      叩診：肝濁音上界在左鎖骨中線第5肋間，上下全長10cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過
     度反響及移動性濁音。

      聽診：腸蠕動音活躍，未聞及氣過水聲，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及
      血管雜音。

外陰及肛門 外生殖器：發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫大，質(zhì)柔韌，無壓痛，附睪正常，精索無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫屑，無皸裂及腫脹。肛門周圍皮膚正常，無痔核，瘺口，無肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無異常。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

神經(jīng)系  四肢運(yùn)動及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常；兩側(cè)對稱；巴彬奇征克尼格征陰性。

上一頁  [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一頁