病歷示范病案書寫規(guī)范胸部外科病歷

1992-2-29  出院記錄

患者男性，58歲，因刺激性嗆咳3個(gè)月，痰中帶血伴發(fā)熱月余，外院攝胸片示“右上肺葉不張”，疑右上肺癌，于1992-1-22入院。入院時(shí)一般情況好，右上肺語顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，可聞及管樣呼吸音，其他部位檢查未見異常。

入院后行纖維支氣管鏡檢查，確診為右上葉支氣管肺癌，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺葉不張、實(shí)變，距Ⅱ級隆突約1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。病理報(bào)告為支氣管鱗癌，肺門及縱隔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。

術(shù)后第1、3天分別行人工氣腹各1次；術(shù)后第9、16天分別用化療（10%葡萄糖溶液1000ml，加環(huán)磷酰胺600mg，維生素B₆100mg，維生素C₁g⁹靜脈滴入）。目前一般情況良好，胸透見兩肺完全膨脹，胸腔無積液，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×10⁹/L，中性78%，淋巴22%。明日可出院，住院39天。

出院診斷  1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細(xì)胞型，右上葉，T₃H₀M₀Ⅱ期。

2．肺不張，右上葉

3．齲病6|78

出院建議

1．繼續(xù)化療：50%葡萄糖液40ml+環(huán)磷酰胺400mg+維生素B₆100mg，靜滴，1/周。

2．化療期間，查白細(xì)胞計(jì)數(shù)每周1次，如＜4×10⁹/L（4000/µl）可即時(shí)停藥。

3．3個(gè)月后，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝胸片復(fù)查。

4．齲病可去口腔科診治。

申少常/陳素芝

（徐志飛  萬國泰）

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