病歷示范病案書寫規(guī)范胸部外科病歷

胸科情況

胸部 胸廓  無畸形，兩則對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°。胸壁無腫塊及擴張血管；雙乳對稱，未見異常。

  肺臟  視診：呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常，呼吸運動兩側對稱。

       觸診：右上肺語顫略增強，無摩擦感。

       叩診：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度3.5cm。

       聽診：右上肺呼吸音減低，語音傳導略增強，無摩擦音及干、濕羅音。

  心臟   視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無隆起。

        觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及摩
       擦感。

        叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

        聽診：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P₂＞A₂，無心包摩擦
        音。

檢驗及其他檢查

血像：白細胞計數7.8×10⁹/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，紅細胞計數4.2×12¹²/L。

尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。

X線胸部正側位攝片發(fā)現“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點狀密度高低不勻陰影，其下緣呈S狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞”。

胸部CT掃描右上葉有大片實質性陰影，縱隔無腫大淋巴結。

小結

患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐漸加重，近1個月來伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血絲，經用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無減輕�；颊哂形鼰熓�30余年。體檢發(fā)現右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，語顫傳導略增強。X線胸部正側位和體層片及CT掃描均示“右上肺葉不張”。

病程記錄

1992-1-22

患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出現陣發(fā)性咳嗽，伴右側胸悶不適。1月前發(fā)現間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經用青、鏈霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經門診收治。

入院體檢  體溫36.5℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情況尚好，皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結不腫大。頭顱無畸形，氣管居中。兩側呼吸運動對稱，右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹部無異常。

診斷討論及診療計劃  經外院與本院二次X線胸片及CT檢查均證實右上葉肺不張。根據此患者屬老年，有長期吸煙史，起病后逐漸加重，經用抗生素治療后，雖體溫降至正常，但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血，考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性最大；但痰脫落細胞學檢查一次陰性，仍缺乏組織學方面的證據。診療計劃：①申請纖維支氣管鏡檢查，痰脫落細胞學檢查連續(xù)3次，力爭明確診斷。必要時可行CT檢查，進一步了解縱隔內淋巴結被侵情況。②查出血、血凝時間，肝、腎功能，申請心電圖、肺功能檢查，做好術前準備。

申少常/余立

1991-1-28  萬主治醫(yī)師今上午巡診，認為經纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣管肺癌診斷已明確。根據X線檢查肺門淋巴結無明顯增大，令患者咳嗽后肺門和隆突活動均良好，估計手術能切除病肺�；颊咭话闱闆r好，心、肺功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在正常范圍內，擬于下周四手術。但患者目前有肺不張，咯痰較多， 可予霧化吸入，口服祛痰劑，鼓勵病人咳嗽排痰，術前肌內注射青、鏈霉素3天，預防細菌性感染等并發(fā)癥。

申少常/余立

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