病歷示范病案書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷

第十九節(jié) 神經(jīng)外科病歷

一、神經(jīng)外科病歷書寫要求

參照普通外科及神經(jīng)科病歷要求書寫，應(yīng)特別注意下列各項。

（一）病史及體格檢查

1．在頭顱部外傷傷員中，應(yīng)重點記載受傷當(dāng)時的意識狀態(tài)，有無近事遺忘，頭顱著力部位及運動方向，傷后有無頭痛、嘔吐和抽搐等。

2．有可疑顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)詢問頭痛的性質(zhì)，發(fā)作時間、部位及與休息的關(guān)系，發(fā)作時有無惡心嘔吐、視力障礙和昏睡等。病史中有無高血壓，屈光不正、慢性鼻竇炎、耳流膿及外傷史等。

3．對有抽搐的患者，應(yīng)重點記載起病時的年齡，發(fā)作開始部位，每次抽搐發(fā)作的持續(xù)時間，是全身性還是局限性，是強(qiáng)直性還是陣攣性；有無意識喪失、口吐白沫、誤 咬唇舌、大小便失禁。過去史中有無產(chǎn)傷、顱腦外傷、顱內(nèi)炎癥及家庭中有無類似發(fā)作等。

4．癱瘓患者，應(yīng)詢問起病緩急、部位、肢體癱瘓先后順序，有無肌肉萎縮、肌肉震顫和運動不協(xié)調(diào)等情況。

5．患者有無感覺異常。對感覺異常者，檢查其部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況等。

6．患者有無內(nèi)分泌功能障礙，例如有無過度肥胖、性功能障礙、月經(jīng)不正常、第二性征異常及尿崩等情況。

（二）檢驗及其他檢查

1．檢驗   除常規(guī)進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)外，對重大手術(shù)病人應(yīng)作出血，血凝時間測定，血小板計數(shù)，肝腎功能 和血液化學(xué)檢查以及血氣分析等。對懷疑有顱內(nèi)感染病人，如無腰穿禁忌證，可行腰穿及腦脊液常規(guī)檢查，包括糖、蛋白、氯化物定量及細(xì)菌學(xué)檢查。顱內(nèi)及椎管內(nèi)占位病變病人，行腦脊液檢查時，要注意蛋白定時和腫瘤細(xì)胞 的檢查。

2．對有內(nèi)分泌障礙的病人，應(yīng)重視有關(guān)垂體或其他器官的內(nèi)分泌功能檢查，如血清催乳素、生長激素、皮質(zhì)醇 、性激素、甲狀腺功能和血糖等測定。

3．影像學(xué)檢查

（1）對顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、血管性及感染性疾病病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱X線平片檢查，必要時加照特殊位置。椎管內(nèi)病變需攝脊柱正、側(cè)位及基些特殊位置的X線片。

（2）根據(jù)病情選擇腦血管造影、CT、磁共振檢查或腦室 造影等。

4．其他檢查  對顱腦外傷或顱內(nèi)占位病變者可酌行頭顱超聲波、腦電圖、腦干誘發(fā)電位檢查等。對疑有腦供血不足病人，可行腦血流圖、轉(zhuǎn)頸試驗及頸動脈多普勒檢查等。

對手術(shù)切除標(biāo)本，應(yīng)描述眼觀所見，并送病理學(xué)檢查。囊腫、膿腫液體，應(yīng)注意鏡檢原蟲（阿米巴、弓形蟲等）、包蟲（棘球蚴）、豬囊尾蚴、腦型肺吸血蟲等，細(xì)胞學(xué)檢查、蛋白定量。為排除顱咽管瘤，需行膽固醇 定量。

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