病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范普通外科病歷

第十八節(jié) 普通外科病歷

一、普通外科病歷、手術(shù)記錄及麻醉記錄書(shū)寫(xiě)要求

（一）普通外科病歷書(shū)寫(xiě)要求

1．病史  詳見(jiàn)一般病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求，但在體格檢查后部應(yīng)加“外科情況”一項(xiàng)。如外科情況在腹部，則在腹部檢查后面注明“見(jiàn)外科情況”。外科情況的記錄，要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、實(shí)在。如描記創(chuàng)口應(yīng)記明部位、范圍、大小、深淺、色澤、分泌物性狀、肉芽組織、上皮及周圍皮膚情形；描記腫塊應(yīng)記明部位、大小、形狀、硬度、移動(dòng)度與周圍組織的關(guān)系；如為腫瘤，注意有無(wú)轉(zhuǎn)移及引流淋巴結(jié)腫大等；描記腹膜炎時(shí)應(yīng)記明視、觸、叩 、聽(tīng)、直腸指診等各種物理檢查所見(jiàn)，必要時(shí)繪圖說(shuō)明。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)病程記錄，術(shù)后補(bǔ)寫(xiě)病歷。

2．檢驗(yàn)   血、尿常規(guī)檢查須在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急癥應(yīng)及時(shí)完成，手術(shù)前的發(fā)熱或病程中有特殊變化者，應(yīng)隨進(jìn)檢查。并按需要術(shù)前作出血時(shí)間、血凝時(shí)間及血型鑒定等。如有可疑，應(yīng)作梅毒、艾滋病血清學(xué)檢查。糞便于入院后檢查1次，需要時(shí)間再?gòu)?fù)查。

臟器功能的測(cè)定及特殊檢查等按需要進(jìn)行。

創(chuàng)口分泌物、膿腫及囊腫穿刺液等，需要時(shí)送細(xì)菌涂片與培養(yǎng)（包括普通培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)）、抗菌藥物敏感測(cè)定和涂片細(xì)胞學(xué)檢查。

（二）手術(shù)記錄書(shū)系寫(xiě)要求

1．手術(shù)記錄  凡行手術(shù)的病例均應(yīng)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)（應(yīng)經(jīng)手術(shù)者復(fù)核簽名），內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)（或門(mén)診號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)前及手術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者、助手及洗手護(hù)士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手術(shù)經(jīng)過(guò)等。對(duì)手術(shù)經(jīng)過(guò)，應(yīng)系統(tǒng)、詳細(xì)地記載，如患者的體位、皮膚消毒、無(wú)菌巾（單）鋪蓋，切口部位，方向、長(zhǎng)度、組織分層解剖，病變部位所見(jiàn)及其處理方法（必要時(shí)可繪圖說(shuō)明），切口縫合方法、縫線種類，引流物位置、數(shù)量，創(chuàng)口包扎方法，術(shù)中及畢業(yè)時(shí)患者情況，以及敷料、器械的清點(diǎn)，術(shù)中用藥、輸液、輸血等治療，麻醉效果等，均應(yīng)逐項(xiàng)記錄。病理標(biāo)本應(yīng)描述眼觀所見(jiàn)情況，并注明已否送往病理檢查。

2．手術(shù)后記錄   包括手術(shù)的主要情況、手術(shù)后病情的變化及主要處理措施。

（三）麻醉記錄書(shū)寫(xiě)要求

1．凡施麻醉均須填寫(xiě)麻醉記錄單。

2．麻醉記錄單須由麻醉者于麻醉前按規(guī)定逐條填寫(xiě)，以便核對(duì)患者和掌握整個(gè)手術(shù)麻醉過(guò)程的病情變化。

3．填寫(xiě)麻醉記錄的要求：

（1）麻醉前應(yīng)記錄  ①體格檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及各種特殊檢查中所見(jiàn)重要情況，術(shù)前的特殊治療及其結(jié)果。②麻醉前用藥的藥名、劑量、用法及療程。③患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓、脈搏及呼吸，必要時(shí)包括體溫、心電圖等。

（2）麻醉過(guò)程中應(yīng)記錄  ①麻醉誘導(dǎo)是否平穩(wěn)，不平穩(wěn)時(shí)須記錄其原因。②按要求記錄血壓、脈搏及呼吸。③麻醉及手術(shù)起止時(shí)間，麻醉方法和麻醉藥用量。④椎管內(nèi)阻滯時(shí)的穿刺部位和麻醉范圍。⑤患者體位和術(shù)中改變體位情況。⑥麻醉過(guò)程中的重要治療，包括輸液、輸血及各種藥物等，準(zhǔn)確記錄用量及時(shí)間，藥物記錄全名或經(jīng)公認(rèn)的簡(jiǎn)名。⑦手術(shù)的重要操作步驟，如開(kāi)胸、開(kāi)腹，其他特殊事項(xiàng)，以及術(shù)中意外事件，如大量失血、呼吸驟停、發(fā)紺、嘔吐等。

（3）手術(shù)完畢時(shí)的記錄  ①手術(shù)名稱與術(shù)后診斷、手術(shù)、麻醉與護(hù)士組人員姓名。②輸液、輸血、麻醉藥總用量，術(shù)終時(shí)患者意識(shí)、反射、血壓、脈搏及呼吸情況。

（劉瀚）

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