病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范神經(jīng)外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無(wú)眼紅痛、耳流膿、耳痛、鼻流膿涕、咽痛等病史。

  呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循環(huán)系：無(wú)心慌、氣急、發(fā)紺、水腫及陣發(fā)性呼吸困難。

  消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。

  血液史：無(wú)皮膚粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑、紫殿等病史。

  泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

  神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。

  外傷、手術(shù)、中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。

個(gè)人史   出生于廣西賓陽(yáng)縣。20歲中學(xué)畢業(yè)后，分配在廣西賓陽(yáng)紙板廠工作至今。未到過(guò)外地?zé)o煙酒嗜好。未吃過(guò)生魚(yú)、生肉。否認(rèn)與動(dòng)物密切接觸史。

10月足月生產(chǎn)一女?huà)�，健在。未次月�?jīng)1989年6月。丈夫健康。

家族史  父親患高血壓病、母、兄、妹各一人均健在，否認(rèn)有類(lèi)似病史。

體格檢查

一般情況  體溫37℃，脈搏80/min,呼吸18/min ，血壓12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，體重50kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位。表情憂郁，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，體檢合作。

皮膚  色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫、黃染、多汗，無(wú)皮診、紫癜。

淋巴結(jié)  全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部

  頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛、外傷疤痕。頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無(wú)脫發(fā)。

  眼部：眉毛無(wú)脫落，脻毛無(wú)倒生，兩眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明。余詳見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

  耳部：兩側(cè)耳部郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿及出血，乳突部無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。

  鼻部：鼻翼無(wú)扇動(dòng)，無(wú)鼻阻塞，無(wú)流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，各鼻竇部無(wú)壓痛。

  口腔：口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)齲病、缺齒，齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿，舌苔黃，質(zhì)紅，稍干燥�？谇徽衬�無(wú)出血及漬瘍。咽后壁無(wú)充血，扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。

頸部 對(duì)稱(chēng)，頸靜脈無(wú)怒張，頸部右側(cè)稍飽滿（3天前曾行右側(cè)頸動(dòng)造影）。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。

胸部 胸 廓外形正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常，肋弓角約90°胸壁無(wú)腫塊、無(wú)壓痛及擴(kuò)張血管，雙乳對(duì)稱(chēng)下垂，擠壓有乳汁溢出。

  肺臟  視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)正常。

     觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)盯等，無(wú)摩擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度約4cm。

     聽(tīng)診：呼吸及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)及減低現(xiàn)象，無(wú)摩擦音及干濕羅音。

  心臟  視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。

     觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦
       感。

     叩診：左右心界正常，如右表：鎖骨中線距前正中線9.5cm。

     聽(tīng)診：心率80/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P₂＞A₂，無(wú)心包摩擦
       音。

腹部　 視診：腹壁對(duì)稱(chēng)、平坦，無(wú)靜脈曲張、蠕動(dòng)波，臍部下凹。

     觸診：腹柔軟，無(wú)壓痛及跳痛。未觸及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)。肝下緣在右緣下1cm
      劍突下3cm，肝緣銳、軟、表面光滑、無(wú)壓痛，膽囊、脾及雙腎均未觸及。

     叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm。肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，腹部
      無(wú)移動(dòng)性濁音。

     聽(tīng)診：腸鳴音正常，4～5／min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜
      音。

外陰及肛門(mén)　 外生殖器發(fā)育正常，陰毛不稀硫。肛門(mén)處無(wú)外痔，肛門(mén)、處無(wú)處痔、肛裂、瘺管和皮診。

脊柱及四肢  脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛，四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張。肌張力與肌力正常，肌肉未見(jiàn)萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙，甲床無(wú)微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)特殊。

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