病歷示范病案書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷

小結

患者女性，30歲，工人，右眼視力進行性減退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有雙乳腺泌乳及閉經(jīng)2年。體檢發(fā)現(xiàn)：右眼失明。眼底檢查：右眼視盤蒼白，左眼視盤水腫；右眼上瞼下垂，眼球明顯外突，上、下、內運動受限，處于外展位；右瞳孔散大，對光反射消失，提示有眶上裂縮合征表現(xiàn)。頭顱X線片，提示右側視神經(jīng)孔輪廓不清，眶上裂蝶骨嵴輪廓模糊。右側頸總動脈造影，提示蝶骨嵴內1/3腦膜瘤。腦電圖示：中、高度異常腦電圖。CT提示右側蝶骨嵴腦膜瘤可能性大。

病程記錄

1991-5-8

患者因右眼視力進行性減退、眼球突出、失明7年，閉經(jīng)2年入院。入院檢查右眼失明，左眼視力0.8。眼底右側視盤蒼白，左側視盤水腫。右眼上瞼下垂，眼球運動受限，明顯外突固定。右瞳孔0.45cm，對光反射消失。左瞳孔0.25cm，對光反射直接存在，間接消失。其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰笥。擠壓乳頭有乳汁溢出。腦電圖提示中-高度異常腦電圖。頸動脈造影提示右側鞍旁、蝶骨嵴腦膜瘤可能。CT檢查提示右側蝶骨嵴 腦膜瘤可能。擬行手術治療，手術有一定危險性，此點已向家屬及單位說明，家屬堅決要求手術。

診斷討論及診療計劃  患者發(fā)病緩慢，病程較長，由于病變涉及鞍區(qū)及右側眶上裂，故出現(xiàn)眶上裂綜合征，以及檢驗提示垂體前葉功能減退。目前診斷已明確，準備擇期行顱內腫瘤摘除術。術前檢查血、尿常規(guī)，出血、血凝時間，肝、腎功能及電解質，測定血糖、紅細胞比容，血型交叉試驗，酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶譜、免疫球蛋白、淋巴細胞轉化率、玫瑰花試驗、C₃、CH₅₀等檢測。作胸部透視、心電圖檢查、頭顱超聲波、動脈血氣分析。填寫重大手術申請單，術前全科討論研究治療方案。

白冰/任美娟

1991-5-10   今日上午諸主任巡視病房，就患者有關診斷及手術問題，組織全科進行討論，認為：根據(jù)病史、體征及腦血管造影，X線特殊位顱片及CT檢查等，均提示右側蝶骨嵴點位性病變，以腦膜瘤可能性大，臨床考慮右蝶骨嵴內1/3腦膜瘤。因病變累及海綿竇、頸內動脈、垂體區(qū)等重要部位，術中易有大出血，術前須備血2000ml。臨床上已出現(xiàn)垂體前葉功能減退征象，術前應服用皮質激素。手術困難，風險較大，應做好家屬工作。講明手術可能出現(xiàn)的危險。有關手術細節(jié)問題還須進行詳細討論。腸蛔蟲病擬予甲苯咪唑治療。

白冰/任美娟

1991-5-16 術前小結

1.  診斷  右側鞍旁蝶骨嵴（內1/3）腦膜瘤。

2.診斷依據(jù)

（1）病史  右眼視力進行性減退、右眼球突出、失明7年，閉經(jīng)、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲減退等。

（2）體征  右眼失明，左眼視力0.8；右側視神經(jīng)斷發(fā)性萎縮，左側眼底視盤水腫；右上瞼下垂，眼裂變小，眼球固定。右瞳孔散大約0.45cm，對光反射消失。擠壓乳房有乳汁溢出，有泌乳現(xiàn)象。

（3）腦電圖檢查  提示中至高度異常。頭顱X線平片示右側視神經(jīng)孔不清，右眶上裂蝶骨嵴輪廓不清，右側腦血管造影顯示右側鞍旁蝶骨嵴占位性病變。CT示右側蝶骨嵴腦膜瘤可能。綜合以上所見，以右側蝶骨嵴內1/3腦膜瘤可能性最大。

3.擬行手術  開顱探查，腫瘤摘除術。

4．麻醉方法  靜脈復合麻醉，氣管內插管。

5．術前準備

（1）血常規(guī)Hb97g/L,WBC4.9×10⁹/L,中性73%，出血時間1min,血凝時間2min。尿常規(guī)則WBC2～4/HP。肝、腎功能、電解質、血氣分析，均在正常范圍內。

（2）胸透、心電圖  均無異常改變。

（3）配血2000ml，預防大出血。

（4）重大手術申請單已批準，家屬理解手術危險性，堅決同意手術，并簽字。術前全科進行多次討論及大會診，詳細研究治療方案。術前3天開始服潑尼松5mg，每日3次。

6．術中估計  腫瘤可能侵及海綿竇頸內動脈及右側視神經(jīng)，腫瘤難以完全切除；可能向眶內生長或視神經(jīng)暴露困難；也可能切除腫瘤牽拉頸內動脈以至損傷及引起大出血，故手術前可先暴露頸總動脈，必要時控制或結扎頸總動脈，然后再行顱內外血管架橋。腫瘤盡量從囊內切除，避免傷鄰近重要結構；必要時冷凍切除腫瘤。術中靜滴氫化可的松300mg。臺上臺下密切配合。

白冰/任美娟

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