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腹部外科病歷--病歷書寫規(guī)范 各?撇v的書寫要點 | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-3-5 6:02:29 技能論壇 | |||||
1.現(xiàn)病史 。1)對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在,包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況;腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急,疼痛部位、性質(zhì)(陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素,有無轉(zhuǎn)移性疼痛;有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系,嘔吐物的性質(zhì)和氣味;有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等 ;注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。 。2)嘔血和便血:顏色、性狀、數(shù)量,有無伴發(fā)全身癥狀。 (3)腫塊:發(fā)現(xiàn)時間,持續(xù)存在或間歇出現(xiàn),部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性,有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。 2.過去史 有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史(手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況),既往有無類似癥狀及其治療情況,有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。 醫(yī).學(xué)全.在.線 m.52667788.cn 3.個人史 有無煙灑嗜好及其程度等。 4.家族史 有無腫瘤及家族遺傳性疾病。 5.體格檢查 。1)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。 (2)腹部腫塊:部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動,與鄰近臟器的關(guān)系。 (3)肛門指檢:注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況,注意指套有無染血等。 特別說明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學(xué)全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請考生以權(quán)威部門公布的正式信息為準。 |
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文章錄入:凌云 責任編輯:凌云 | |||||
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