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  燒傷外科病歷--各專科病歷的書寫要點(diǎn)           ★★★ 【字體:
燒傷外科病歷--病歷書寫規(guī)范各?撇v的書寫要點(diǎn)
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 6:04:05 技能論壇

1.現(xiàn)病史

 。1)燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。

 。2)受傷時(shí)間:×月×日×?xí)r因何原因致傷,傷后距入院已×天×小時(shí)。

  (3)致傷因子(物):常見的有

  熱力:火焰,高溫液體、氣流或蒸氣、固體,致傷物當(dāng)時(shí)的溫度是多少。

  化學(xué)物質(zhì):酸、堿、磷和其他物品,其名稱、濃度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。

  電流:電流的強(qiáng)度、電壓,與身體接觸部位等。

  其他:注意多種致傷物同時(shí)作用機(jī)體而引起的多發(fā)性損傷。

 。4)致傷物與受傷部位的作用時(shí)間,現(xiàn)場搶救措施(火焰應(yīng)包括滅火方式)。

  (5)受傷環(huán)境:現(xiàn)場的衛(wèi)生狀況,通風(fēng)情況(如在密閉的室內(nèi)還是在井下),當(dāng)時(shí)病人所處的狀態(tài)、衣著等。

 。6)傷后病情演變情況:傷前健康狀況,傷后有無口渴、煩躁,有無心慌、氣急,其出現(xiàn)的時(shí)間;飲水量和性質(zhì),尿量,尿的顏色;有無惡心、嘔吐,發(fā)生的頻數(shù),嘔吐物的量和性質(zhì);有無意識障礙,其發(fā)生的時(shí)間。

 。7)院外治療情況:包括轉(zhuǎn)運(yùn)理由、時(shí)間、工具、病人體位,轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情如何,施行了哪些急救處理;輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱,創(chuàng)面是否處理(用何種方法),處治后病情變化情況(或效果)。  

  2.體格檢查

  (1)應(yīng)根據(jù)致傷物的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查,包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等;尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷,如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等,應(yīng)仔細(xì)地、有重點(diǎn)地檢查呼吸、運(yùn)動和循環(huán)系統(tǒng),檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。 醫(yī).學(xué).全.在.線 m.52667788.cn

 。2)與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段有關(guān)的重要陰性體征要檢查、記錄。

  (3)創(chuàng)面檢查:①正確了解創(chuàng)面所在部位,有無水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性質(zhì);裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管;如為Ⅱ度燒傷,其焦痂的影響如何(呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等)。②創(chuàng)面有無異物、污染情況如何,是否有分泌物,分泌物的量、顏色 、氣味,創(chuàng)面周圍有無炎癥浸潤;焦痂的完整性,其下有無積膿、積液;如為肉芽創(chuàng)面,其肉芽健康狀況(清潔度、顏色、水腫等) ;肉芽是否平整,有無凹陷性“壞死斑”等 。③注意復(fù)合傷、多發(fā)傷的局部檢查,如創(chuàng)口部位、大小、深度,與周圍組織和器官的關(guān)系;異物的性質(zhì)、大小、存在的部位等 。④確定燒傷面積、深度,并繪制成簡圖。

特別說明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學(xué)全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請考生以權(quán)威部門公布的正式信息為準(zhǔn)。
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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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