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  胸外科病歷--各專(zhuān)科病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)           ★★★ 【字體:
胸外科病歷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范各專(zhuān)科病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)
文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 6:05:03 技能論壇

1.現(xiàn)病史

 。1)食管、賁門(mén)疾患 :發(fā)生時(shí)間,進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無(wú)胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶,患病后診療經(jīng)過(guò),是否做過(guò)放療、化療或其他治療。

 。2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性質(zhì))、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過(guò),有無(wú)發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳,患病后的診療情況等。

 。3)胸部外傷:損傷原因、部位、時(shí)間、癥狀,當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過(guò)。

 。4)縱隔疾患:如何被發(fā)現(xiàn),癥狀和體征。

 。5)心臟疾患 :有無(wú)心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫,發(fā)病后心功能減速退情況(以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較)。

  2.過(guò)去史

 。1)腫瘤病史:發(fā)病時(shí)間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。

 。2)呼吸道感染及結(jié)核病史:病變部位,抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。

  (3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。

 。4)風(fēng)濕活動(dòng)史:包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。

 。5)心功能情況:心衰發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。

  3.個(gè)人史

  居住地點(diǎn)、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況,吸煙、飲灑的時(shí)間及每日量。

  4.家族史

  腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。

  5.體格檢查

  (1)血壓(必要時(shí)測(cè)量四肢血壓)、體重、身長(zhǎng)、面容,有無(wú)奇脈。

 。2)面、頸部:唇(紫紺)、鞏膜(黃染),咽(扁桃體)、聲帶(活動(dòng)度)、面(水腫)、頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況,有無(wú)肝頸靜脈回流征,氣管位置。 醫(yī).學(xué).全.在線 m.52667788.cn

 。3)淋巴結(jié):頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位,注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。

 。4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶狀、塌陷畸形),肋間隙的寬窄、呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng),有無(wú)胸壁腫塊(大小、部位),皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。

 。5)肺臟、心臟的四診檢查。

 。6)肛門(mén):賁門(mén)腫瘤應(yīng)做肛門(mén)指檢。

 。7)四肢:有無(wú)水腫、杵狀指(趾)、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

特別說(shuō)明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學(xué)全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請(qǐng)考生以權(quán)威部門(mén)公布的正式信息為準(zhǔn)。
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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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