病歷示范病案書寫規(guī)范眼科病歷

二、眼科病歷舉例

入院記錄

張銀生，男，58歲，已婚，江蘇省太倉縣人，漢族，農(nóng)民，住江蘇省太倉縣金橋鄉(xiāng)沈家村。于1992年2月27日晚20時(shí)因左眼被柴片擊傷后疼痛、視力下降，伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐15小時(shí)急診入院，同日記錄。

患者于今晨6時(shí)劈柴時(shí)，左眼被柴片擊傷，即感眼痛、流淚、視物不清、不能睜眼，并流出少量血水，片刻后眼瞼出現(xiàn)青腫，即至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，傷眼涂金霉素眼膏后用紗布覆蓋，并給三七傷藥片和去痛片口服，經(jīng)服藥后眼痛稍覺減輕。因農(nóng)活忙，回家后仍下地勞動(dòng)，午后起感左眼脹痛，逐漸加劇，且伴左側(cè)頭痛、惡心，曾嘔吐胃內(nèi)容物二次。服去痛片后疼痛不減。再次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急診，給靜脈注射50%葡萄糖液60ml，肌注滅吐靈、安定后轉(zhuǎn)來本院。經(jīng)本科急診，診斷為左眼挫傷、繼發(fā)性青光眼、前房積血，立即入院。

20歲時(shí)患過“肝炎”。最近7～8年有時(shí)感頭昏、頭痛，血壓最高達(dá)22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服藥和休息后血壓可降至正常。

生于原籍，未到過外省。務(wù)農(nóng)，冬閑時(shí)兼做竹木器活。嗜煙酒，每日約吸煙一包，飲白酒2~3兩。25歲結(jié)婚，妻及一子二女均健康。父親于1956年死于“肺病”。母親于1971年因腦溢血病故。

體格檢查  體溫37.1℃，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。發(fā)育良好。營養(yǎng)中等，神志清楚，檢查合作，自動(dòng)體位。表情痛苦。皮膚無黃染、血管蛛或皮疹。表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無異常，眼部情況見眼科檢查。兩外耳道無膿性分泌物，鼻通氣良好，鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，苔白膩，扁桃體不腫大，咽部無充血，6|頜面中齲，|5殘冠。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，呼吸勻稱，兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心尖搏動(dòng)位于第六肋間、鎖骨中線外1cm處，無震顫，叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，左緣距前正線第5肋間9cm，第6肋間11cm。鎖骨中線距前正中線10cm。心率86/min，律齊，A₂＞P₂。心尖區(qū)Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，無傳導(dǎo)。

腹平軟。肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下緣達(dá)劍突下3cm，肋緣下未觸及。腸鳴音稍活躍。脊柱、四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)無障礙，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛門未見異常。

眼科情況  （書寫格式同入院病歷，見下頁）。    6||5

檢驗(yàn)  血像:白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×10⁹/L（7600），中性76%，淋巴24%，紅細(xì)胞4.20×10¹²/L(420萬)，血紅蛋白140g/L，尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)陰性。

 入院病歷

主訴  左眼被木柴擊傷后眼痛、視物不清，伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐15小時(shí)。

現(xiàn)病史  今晨6時(shí)劈柴時(shí)，左眼被柴爿擊傷，即感左眼痛、流淚不止、視物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼瞼出現(xiàn)青腫。即至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，傷眼涂以金霉素眼膏后覆蓋紗布，并給止痛片和三七片藥片，經(jīng)治療后眼痛稍減輕。因農(nóng)活忙，回家后仍下地勞動(dòng)。午后起感左眼脹痛，逐漸加重，并伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐二次，均為胃內(nèi)容物，服止痛片無效，乃再次到衛(wèi)生院就診，給靜脈注射50%葡萄糖液60ml，肌注滅吐靈、安定后，隨即轉(zhuǎn)來本院。經(jīng)急診檢查，診斷為左眼球挫傷、前房積血，繼發(fā)性青光眼，立即入院。

過去史  20歲時(shí)患過“肝炎”。近年無預(yù)防接種史。

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