病歷示范病案書寫規(guī)范眼科病歷

觸診:腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，無異常搏動(dòng)及波動(dòng)。肝臟下緣在
      肋緣下未觸及，膽囊未觸及，脾及雙側(cè)腎臟均未觸及。

叩診:肝濁音上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝、脾、腎區(qū)均無叩痛，無移動(dòng)性濁
      音。

聽診:腸鳴音稍活躍，7～8/min。

  外陰及肛門  外生殖器:發(fā)育正常，肛門:無皮贅、裂口、瘺管。

  脊柱及四肢  無畸形、壓痛。肋脊角無壓痛、叩壓痛。關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)自如。

神經(jīng)精神系  肢體感覺正常，運(yùn)動(dòng)無障礙。肱二頭肌和三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，雙側(cè)相等，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

�？茩z查（眼科情況）

檢驗(yàn)及其他檢查

血像:白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×10⁹/L，中性76%，淋巴24%；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.20×10¹²/L,血紅蛋白140g/L。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)，陰性。

小結(jié) 

張銀生，男性，58歲，于今晨6時(shí)左眼被木柴擊傷，感眼痛、視物不清，伴惡心、嘔吐，晚9時(shí)急診入院�；颊呓癯颗�柴時(shí)被柴片擊中左眼，即感該眼劇痛，視力減退，且逐漸加重，伴脹痛、左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐2次，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效。過去雙眼視力佳，近7～8年時(shí)有頭暈、頭痛、血壓高史。

體格檢查  體溫37.1℃，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓20/12kPa。急性病容，痛苦表情，一般情況良好。頭顱無特殊，心臟向左下擴(kuò)大，心尖部可聞Ⅱ級(jí)收縮期雜音，肝肋緣下未觸及。

右眼瞼結(jié)膜充血，有乳頭及線狀疤痕，角膜透明，晶體周邊部皮質(zhì)呈車輪狀灰白色混濁，核部密度增加。眼底見視盤異常，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，A:V=1:2，并有交叉壓跡，視網(wǎng)膜無出血及滲出。

左眼上下瞼呈青紫腫脹，球結(jié)膜下大片出血，顳下方球結(jié)膜弧形裂傷約8mm，角膜呈霧狀混濁，顳下方條狀上皮擦傷，前房下1/3積血，上半部稍深，房水呈血性混濁。上方虹膜可見細(xì)微震顫，虹膜根部約12點(diǎn)到2點(diǎn)離斷，瞳孔中度散大呈D形，顳側(cè)瞳孔緣有印刷鋸齒狀缺口，睫狀體區(qū)壓痛明顯，瞳孔區(qū)見晶體向鼻下方移位，前部玻璃體有少量積血，眼底不能窺見。指測壓T+2。

病程記錄

1992-2-27  21:00

患者因左眼被木柴擊傷，感眼痛、視物不清，伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐15小時(shí)，于今晚9時(shí)急診入院檢查左眼視力10cm指數(shù)。上、下瞼瘀血腫脹。顳側(cè)下方球結(jié)膜下大片出血，并有一裂傷，長8mm。角膜霧狀混濁，顳側(cè)下方條狀上皮擦傷。房水混濁，前房上部稍深，下部積血。瞳孔6×4.5mm呈D形，顳側(cè)瞳也緣呈鋸齒狀，12～2點(diǎn)虹膜根部斷離，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)上部虹膜顫動(dòng)。晶體向鼻下方移位，前皮質(zhì)呈車輪狀混濁，瞳孔區(qū)可見赤道部。玻璃體前部積血。眼底看不見，指測眼壓T₊₂。診斷為左眼挫傷，繼發(fā)性青光眼，前房積血，晶體半脫位，虹膜根部斷離，瞳孔緣撕裂，外傷性虹膜睫狀體炎，玻璃體積血，角膜上皮擦傷，球結(jié)膜裂傷，上、下瞼皮和結(jié)膜下出血。入院后，急診手術(shù)縫合球結(jié)膜傷口，靜脈滴注20%甘露醇250ml，肌注安絡(luò)血、口服乙酰唑胺（醋氮酰胺），繃帶包扎雙眼，并囑患者取斜坡臥位。經(jīng)以上處理，患者感眼脹痛、頭痛稍微減輕。

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