病歷示范病案書寫規(guī)范眼科病歷

術后病程記錄

1992-3-7  今上午在局麻下行左眼晶體冷凍摘除及小梁切除術，手術經(jīng)過順利，術后肌注青霉素80萬U，2/d，并給安絡血5mg、維生素C0.2g、潑尼松10mg及維生素B110mg，3/d口服。囑患者靜臥休息�；颊哐勖浲锤袦p輕，無嘔吐。

李如初/祝雷

1992-3-8  左眼術后第1天，疼痛感較術前減輕。檢查:左眼視力眼指數(shù)，結(jié)膜瓣復位好，上方球結(jié)膜彌漫性輕度隆起，角膜上部后彈力層皺褶，前房較淺，無積血，瞳孔5×4mm，瞳孔區(qū)透明。清潔眼部后，涂金霉素眼膏及阿托品眼膏，繃帶包扎術眼。換藥時王主治醫(yī)師看過病人。 醫(yī)學全在線www.med126.cn

李如初/祝雷

1992-3-10  左眼術后第3天，視力數(shù)指/60cm，無眼脹痛、頭痛，濾枕扁平隆起，角膜透明，后彈力層皺折消失，前房深度正常，無積血，瞳孔藥物性散大。繼續(xù)涂阿托品及金霉素眼膏，術眼紗布遮蓋。

李如初/祝雷

1992-3-13  術后第6天，眼稍癢，視力數(shù)指/1m，濾枕扁平隆起，角膜透明，房水清，前房較深，瞳孔藥物性散大，玻璃體呈絮狀混濁，眼底較模糊，視盤色正常，邊界清晰，測眼壓5.5/6.0=1.94Pa(14.6mmHg)。王主治醫(yī)師看過病人，考慮因患者住址較遠，門診隨訪不便，再觀察兩日，如無特殊情況，可出院。

李如初/祝雷

1992-3-17  出院記錄

患者張銀生，男性，58歲，因左眼被木柴擊傷，感左眼疼痛，視力下降，伴惡心、嘔吐15小時，急診收治。當時左眼視力10cm指數(shù)，球結(jié)膜裂傷，長約8mm，角膜條狀上皮擦傷，角膜上皮層水腫，前房下部1/3積血，上部虹膜震顫，虹膜根部12-2點處斷離，瞳孔變形，晶體向鼻下方移位，玻璃體前部有少量積血，眼底不能窺及，指測眼壓T₊₂。入院后將結(jié)膜傷口縫合，全身應用降眼壓藥物及止血劑，因眼壓控制不理想，于1992-3-7在局麻下行左眼晶體冷凍摘除及小梁切除術，手術經(jīng)過順利，術后眼壓正常，眼痛、頭痛消失，視力提高。出院時左眼視力1m指數(shù)+10.00DS→0.2，濾枕彌漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔藥物性散大，玻璃體下部可見絮狀混濁，眼底未見異常。根據(jù)目前眼部情況，可以出院治療。今日出院，共住院19日。

出院診斷  同入院診斷

出院時醫(yī)囑

1.氯霉素地塞米松滴眼液  左眼，4/d

2.1%阿托品眼液  左眼1/d

3.安妥碘注射液0.4g  IM  1/d

4.維生素C  0.2g  3/d

5.一周后門診復查。避免劇烈活動

李如初/祝雷

（奚壽增）

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