病歷示范病案書寫規(guī)范眼科病歷

治療計劃

1.表麻下縫合左眼球結(jié)膜裂傷；

2.藥物控制眼壓，無效時考慮手術(shù)治療；

3.藥物控制眼內(nèi)出血及外傷性虹膜睫狀體炎；

4.控制血壓。

李如初/祝雷

1992-2-28  患者仍感左眼脹痛，左側(cè)頭痛，不劇，稍有惡心，無嘔吐，進少量米粥。眼部檢查:球結(jié)膜傷口對合齊，角膜上皮修復，熒光素染色陽性，前房積血稍減少，高2.0mm，指測眼壓T+1，其余情況與入院時相同。今日王主治醫(yī)師巡診時看過病人，同意入院診斷和目前處理，囑先用藥物控制眼壓，觀察幾天，如眼壓不能降至正常，再考慮手術(shù)治療。術(shù)前須向患者及其家屬說明手術(shù)目的是降低眼壓，解除眼痛、頭痛；講清手術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，視力不一定能改善�；颊呒捌浼覍倬�表示理解，是否手術(shù)，請醫(yī)生根據(jù)病情決定。

李如初/祝雷

1992-2-29  昨晚患者在床上解不出大便，由護士扶到廁所解便。大便干燥，解便困難，解便時抽煙二支。晚間未能入睡。今晨起感左眼脹痛，左側(cè)頭痛加重，惡心，但未嘔吐，不愿進食。檢查左眼前房血性混濁，積血高達4mm。王主治醫(yī)師看過患者，囑復查出血、血凝時間，凝血酶原時間，適量輸液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，另服中藥減時味阿膠湯，仍用繃帶包扎雙眼，斜坡臥位。如癥狀明顯，晚間不能入睡，可給安定或苯巴比妥。已向值班醫(yī)師交班。

李如初/祝雷

1992-3-2  今日陳主任查房，聽取病史不匯報及檢查患者后，同意入院診斷及目前處理。囑先用藥物止血，控制眼壓，觀察幾天，如眼壓仍高，癥狀不減輕，考慮手術(shù)治療。手術(shù)難度較大，術(shù)前用鎮(zhèn)靜藥，靜滴20%甘露醇，盡量在眼壓比較低的情況下手術(shù)。須作半脫位晶體摘除和青光肯聯(lián)合手術(shù)；手術(shù)要輕巧、仔細術(shù)中玻璃體可能脫出，如發(fā)生這種情況，須剪開下方虹膜（6點瞳孔緣），否則以后會引起瞳孔上移。

患者今日仍感左眼脹痛，輕度頭痛，檢查左眼角膜上皮水腫，前房積血高達3mm指測眼壓T+1，治療同前。

李如初/祝雷

1992-3-4  今日仍感左眼脹痛、左側(cè)偏頭痛。檢查:角膜上皮層水腫，房水混濁，下部積血約2mm，眼壓4.3kPa(32mmHg)。今拆除結(jié)膜縫線，傷口愈合良好。

李如初/祝雷

1992-3-6  患者左眼仍感脹痛。檢查:左眼角膜仍有輕度水腫，房水輕度混濁，前房出血完全吸收，眼壓4.5kPa(34mmHg)。王主治醫(yī)師檢查后決定明晨行左眼脫位晶體冷凍摘除及小梁切除術(shù)。已通知患者及其家屬。并交代術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的不良情況:1.麻醉意外，2.眼內(nèi)出血，3.眼內(nèi)感染，4.術(shù)后眼壓仍不能控制。家屬表示理解、同意手術(shù)，并簽字。

李如初/祝雷

手術(shù)記錄

手術(shù)日期  1992年3月7日  開始8:25 結(jié)束9:10

術(shù)前診斷  左眼繼發(fā)性青光眼，晶體半脫位

術(shù)后診斷  同上

手術(shù)名稱  晶體囊內(nèi)冷凍摘除術(shù)及小梁切除術(shù)

手 術(shù) 者  王良德  李如初

麻    醉  局部麻醉

麻 醉 者  王良德 

手術(shù)經(jīng)過

1.取仰臥位，用1:2萬洗必泰溶液消毒左眼結(jié)膜囊，5%洗必泰醇溶液消毒手術(shù)野皮膚3遍，鋪無菌手術(shù)巾。

2.抽取2%利多卡因5ml及0.5%布比卡因5ml，內(nèi)加玻璃酸酶（透明質(zhì)酸酶）150U，分別行左眼球后（2.5ml）眼輪匝肌下2ml、上下瞼緣部皮下1ml及上方球結(jié)膜下0.5ml 浸潤麻醉，壓迫眼球約15min。

3.上下瞼緣縫線開瞼，上直肌止端處縫線牽引眼球。

4.做以上穹窿為基底結(jié)膜瓣，9:00～2:00，鞏膜表面電灼止血。

5.做以上方角膜緣為基底鞏膜瓣，6×4mm大小，1/2鞏膜厚度，向透明角膜組織內(nèi)分離約1mm。沿鞏膜瓣底部向兩側(cè)切開角膜緣約1/2厚度，鼻側(cè)到9:00，顳側(cè)至3:00。

6.分別在鞏膜瓣兩側(cè)底角處，以5-0絲線作預置縫線。

7.翻開鞏膜瓣，于12點處角膜內(nèi)1mm作一水平切口，切除2×1.5mm深層角鞏膜緣組織。用剪刀將角鞏膜緣全層切口擴大，鼻側(cè)到9:00，顳側(cè)至3:00。

8.助手輕輕提起鞏膜瓣，將上方虹膜向周邊部推開，顯露上方晶體周邊部，術(shù)者用冷凍器頭粘著晶體12點處近赤道部表面，約半分鐘后輕輕提起，并做Z形擺動，晶體完整娩出。

9.結(jié)扎預置縫線，整復創(chuàng)口，沿角鞏膜緣切口每間隔1點鐘間斷縫合1針（10/0尼龍線），鞏膜瓣兩上角縫于原處。球結(jié)膜瓣復位，9:00及3:00間斷縫合各1針。

10.拆除各牽引縫線，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U及地塞米松5mg，雙眼覆蓋紗布，繃帶包扎。手術(shù)經(jīng)過順利，無前房出血或玻璃體脫出�；颊咭话闱闆r良好。

王良德

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