病歷示范病案書寫規(guī)范普通外科病歷

術(shù)后病程記錄

1991-4-16  16：10

今日在硬膜外麻醉下，已行膽囊、膽總管、胰頭、十二指腸切除術(shù)。經(jīng)右上腹直肌切口入腹，探查證實(shí)為膽總管癌，切除膽囊、膽總管、胰頭、十二指腸，行胰空腸吻合、膽總管空腸吻合、胃空腸吻合，在肝下置煙卷引流及雙套管引流，從腹壁引出，關(guān)腹。

術(shù)中估計(jì)失血800ml，輸血1000ml，輸液1500ml，于16：00安返病房。

術(shù)后處理  給氧，持續(xù)胃腸減壓，蒸氣吸入，記出自變量 ，補(bǔ)液，用維生素、抗生素及止血?jiǎng)��?/P>

術(shù)后注意 ①出血；②休克及低血補(bǔ)充血容量及注意尿量；③膽瘺、胰瘺及腸瘺；④肝昏迷。

王一飛/張志超

1991-4-17  18：00

術(shù)后第1天，病情穩(wěn)定�；颊咴V切口疼痛。體檢：P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常，腹部切口無滲出物。肋管吸出咖啡樣液體約200ml，煙卷引流滲出淡紅色液，濕透4層紗布。術(shù)后16小時(shí)尿量已達(dá)1500ml，比重1.023。明晨抽血查肝、腎功能，電解質(zhì)。

王一飛/張志超

1991-4-19  18：00

術(shù)后第3天，患者一般情況尚可，無特殊不適，已肛門排氣，煙卷引流滲出物少許，心肺正常，腹軟，腸鳴音已恢復(fù)，孫琪醫(yī)師巡診囑拔除胃管及煙卷引流，給半量流食。

王一飛/張志超

1991-4-23  18：00

術(shù)后第7天，體溫正常，開始下地進(jìn)行，今日拆線，切口愈合佳，無紅腫，今日改半流食。胸、腹檢查正常。

王一飛/張志超

1991-4-29  18：00  術(shù)后第12天，一般情況佳，食量可，體溫，血像正常，黃疸已消退，患者已下地散步。

王一飛/張志超

1991-4-20 出院記錄

 張素玉，女性，58歲，營業(yè)員。因右上腹脹痛1月，伴黃膽15天，于1991年4月5日入院，患者于今年三月初起感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時(shí)加重。半月后出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染及瘙癢，大便呈陶土色。無發(fā)熱，同時(shí)伴有惡心、食欲不振，飯量由每餐150g減至50g。乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。曾疑診肝炎，用中藥及對癥治療無效，黃音進(jìn)行性加重。檢查：鞏膜、皮膚明顯黃染，無肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未觸及，右上腹有深壓痛，莫菲征陰生。檢驗(yàn)：尿膽紅素+++。血清總膽紅素140.2μmol/L。ALT92U,B型超聲、PTC造影證實(shí)膽總管占位性病變。診斷為膽管癌，1991-4-16在硬膜外麻醉下，行胰頭、十二指腸切除術(shù)。術(shù)后切口愈合佳（Ⅱ甲），體溫，血像正常，黃疸消退，進(jìn)半流食。病理報(bào)告證實(shí)為膽總管癌，于1991-4-30病愈出院，共住院25天。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

出院診斷   膽總管癌。

出院囑咐   1.加強(qiáng)營養(yǎng)，高能量、高蛋白、易消化飲食。

           2.口服腫節(jié)風(fēng)、5-FU。

           3.門診定期復(fù)診，每兩個(gè)月一次。

           4.休息叁個(gè)月。

王一飛/張起超

（高瀚  宓楨）

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