中醫(yī)病案書寫規(guī)范中醫(yī)科病歷

第十七節(jié) 中醫(yī)科病歷

一、中醫(yī)科病歷書要求

以一般病歷及入院記錄內(nèi)容和式樣為基礎(chǔ)，在相應(yīng)部分加入中醫(yī)診療內(nèi)容。

（一）入院病歷  應(yīng)記內(nèi)容：

1．在主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史和體格檢查等項(xiàng)目中記錄中醫(yī)四診所得資料；

2．在小結(jié)之前專寫一段中醫(yī)的辯證分析；

3．中醫(yī)診斷或辯證結(jié)論（與西醫(yī)診斷并列）。

（二）入院記錄  基本內(nèi)容同上，但須減少分段及小標(biāo)題，簡(jiǎn)明扼要，無(wú)關(guān)的陰性材料可略去。

注：中醫(yī)、西醫(yī)的名詞、術(shù)語(yǔ)均可應(yīng)用，但以描述準(zhǔn)確、清楚、通俗易懂為原則，中醫(yī)特有的概念，一律用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)表達(dá)；例如脾腎陽(yáng)虛、四肢厥逆、舌苔厚膩等。

附  中醫(yī)四診的內(nèi)容與要求

問(wèn)診

一般項(xiàng)目  同西醫(yī)

問(wèn)所苦  即患者就診的主要痛苦及其持續(xù)時(shí)間。

問(wèn)起病情況   起病的時(shí)間、原因、緩急、癥狀的部位、性質(zhì)，治療的經(jīng)過(guò)及演變情況等。

現(xiàn)病史

1．寒熱  有無(wú)寒熱，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短，發(fā)作特點(diǎn)，寒熱的關(guān)系，部位（全身或手足）及對(duì)冷熱的喜惡。

2．汗  有汗、無(wú)汗、出汗的時(shí)間、部位、多少和特點(diǎn)。

3．疼痛或不適  部位（頭、身、胸、腹、關(guān)節(jié)和四肢）性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，對(duì)冷、熱或進(jìn)食、按壓的反應(yīng)等。

4．飲食與口味   是否口渴，飲水多少，喜冷喜熱，食欲食量，以及口中的異常味覺(jué)和氣味。

5．睡眠   失眠或嗜睡，入睡難易，睡眠深淺，是否多夢(mèng)等。

6．二便  大便；排便的次數(shù)、時(shí)間、糞便性狀、顏色，排便時(shí)肛門的異常感覺(jué)及伴隨癥狀。小便：小便的色、量、次數(shù)及排尿時(shí)的異常情況。

7．耳部情況  有無(wú)耳鳴耳聾，起病緩急，耳鳴聲調(diào)高低及有無(wú)眩暈等伴隨癥狀。

8．月經(jīng)、白帶、胎產(chǎn) 月經(jīng)：初潮年齡，月經(jīng)周期，行經(jīng)天數(shù)，月經(jīng)的量、色和伴隨癥狀，末次月經(jīng)日期或停經(jīng)年齡。白帶、色、性狀、氣味的變化。胎產(chǎn)：胎次，產(chǎn)次，懷孕期間有何疾病，子女健康情況；妊娠有無(wú)腰酸、見(jiàn)紅；產(chǎn)后腰惡露情況等。

9．小兒患者  除問(wèn)清一般病情外，尚須注意出生以前及出生時(shí)的情況；曾否出麻疹、水痘，是否種過(guò)牛痘及其他預(yù)防接種，學(xué)語(yǔ)、學(xué)行遲早，已否斷乳，有無(wú)受過(guò)驚恐。

以上1～6項(xiàng)為必問(wèn)內(nèi)容，按不同情況選問(wèn)7～9項(xiàng)及與疾病有關(guān)的其他情況（包括專科情況）。  

過(guò)去史 問(wèn)舊病及服藥情況。

個(gè)人史與家庭史  同西醫(yī)病案記錄。

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