病歷示范病案書寫規(guī)范普通外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：頭部無瘡癤及外傷史。雙眼視力好。無耳痛、流膿。無慢性鼻阻塞及流膿性分泌物史。無牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃體炎，用青、鏈霉素治愈。

  呼吸系：無氣喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

  循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、呼吸困難。無心前區(qū)疼痛及血壓增高史。

  消化系：1975年以來，飲食不當時有中上腹脹不適，無反酸、噯氣、嘔吐，服胃舒平治療后癥狀消失。無腹瀉及黑便史。

  血液系：皮膚、粘膜無反復出血、瘀點、瘀斑及貧血等病史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。

  運動系：無運動障礙，無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。

  外傷及手術(shù)史：無。

  中毒及藥物過敏史：無。

個人史 生于江蘇阜寧，未去過外地，無煙酒嗜好，無食生肉史。參加工作已30年，一直做營業(yè)員工作。否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認肝炎、結(jié)核、麻風等傳染病人接觸史。月經(jīng)

家族史 父80歲，平素健康。母78歲，有慢性咳嗽，無咯血。有兄妹各1人，女兒1人，均健康。

體格檢查

一般狀況  體溫36.2℃, 脈搏80/min，淺平。血壓16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳。慢性痛苦病容，神志清，應答切題，檢查合作。

 皮膚  全身皮膚明顯黃染，彈性差，無水腫，無瘀點、瘀斑、皮下出血及紫癜。無肝掌及血管蛛。

淋巴結(jié)  頜下、鎖骨上、腋下及腹股溝淺表淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

  頭顱  無外傷、畸形，發(fā)黑，有光澤。無脫發(fā)及瘡癤。

  眼部  眼瞼無下垂及倒睫，結(jié)膜無充血水腫。鞏膜明顯黃染。角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，運動自如，對光反應靈敏，調(diào)節(jié)反應正常。視力正常。

  耳部  外耳道無分泌物，耳郭無牽拉痛，乳突部無壓痛。聽力無異常。

  鼻部  無畸形，鼻翼無扇動。鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻竇無壓痛。

  口腔  無特殊氣味，口唇、口角正常，口腔粘膜無潰瘍，無出血點及色素沉著。牙齒正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，扁桃體不大。懸雍垂居中，咽部無充血，咽反射存在，聲音無嘶啞。

頸部 對稱，運動自如，頸無抵抗 ，未見頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未觸及結(jié)節(jié)及振顫，無血管雜音，氣管居中。

胸部

  胸廓  形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動自如，胸壁無腫塊及擴張血管，雙側(cè)乳房對稱，無異常。

  肺臟  視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)以稱。

     觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度3cm。

     聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無摩擦音及干、濕羅音。

  心臟  視診：心尖搏動不明顯，心前區(qū)無隆起。

     觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏震顫及摩擦感。

     叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距 前正中線10cm。

     聽診：心率90/min律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音。

腹部 見外科情況。

外陰及肛門  發(fā)育正常，無皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié) ，無外痔及瘺管。

脊柱及四肢  脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、靜脈曲張、疤痕，下肢無凹陷性水腫。肌力及肌張力正常，無萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫，運動正常。

神經(jīng)系 肢體感覺，運動正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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