病案書寫規(guī)范皮膚科病歷

第十五節(jié) 皮膚科病歷

一、皮膚科病歷書寫要求

皮膚科病案記錄應(yīng)按內(nèi)科病歷內(nèi)容要求規(guī)定書寫，并應(yīng)注意下列各項：

（一）   病史

1．主訴  應(yīng)記述病損的部位、性質(zhì)、自覺癥狀與病期。

2．現(xiàn)病史  應(yīng)詳詢以下各點：①可能的病因或誘因，如飲食、接觸史、藥物史、感染史等。②初發(fā)病損的類型、形態(tài)、部位。③病損發(fā)生的次序，進(jìn)展速度和演變情況。④局部和全身的自覺癥狀與程度。⑤病情與季節(jié) 、氣候、飲食、環(huán)境、職業(yè)、精神狀態(tài)等有何關(guān)系。⑥治療經(jīng)過與療效，有無不良反應(yīng)。

3．過去史 曾患過何種皮膚病，有無藥物過敏與其他變態(tài)反應(yīng)性疾病及傳染病史。

4．個人史 應(yīng)注意職業(yè)、族居地，有無與類似患者接觸及不潔性交史。

5．家庭或在單位中有無同類皮膚病患者。必要時記明父母是否近親婚配。

（二）體格檢查

全身檢查  要求詳見一般病歷（第2頁）。

皮膚檢查  檢查時應(yīng)有充足的光線（以自然線為佳）及適當(dāng)?shù)氖覝兀瑧?yīng)檢視全身皮膚，注意毛發(fā)、指甲、粘膜是否正常，必要時可用放大鏡協(xié)助檢查，并畫簡圖說明。檢查皮膚病損時所應(yīng)注意的項目如下：

1．視診

①類型：原發(fā)或繼發(fā)，單型或多型。

②分布：部分局限或泛發(fā)，單側(cè)或?qū)ΨQ，何處病損較多，遮蓋部位或暴露部位，侵及伸側(cè)或屈側(cè)，皮膚粘膜交界與皮膚皺褶處有無病損，是否沿神經(jīng)血管或按毛囊分布。

③排列：成群、散在、融合、孤立、彌漫性、線條性、環(huán)形或多弧形、蛇形或地圖形。

④數(shù)目、大小與形態(tài)。

⑤顏色及表面狀態(tài)（濕潤或干燥，。有無鱗屑及結(jié)痂）。

⑥界限是否分明，周圍皮膚色澤如何。

2．觸診 病損硬度、肥厚及浸潤程度，局部溫度，有無壓痛或波動，能否推動，必要時檢查淺感覺有無障礙。

3．壓診  以手指或玻片壓迫局部，了解玻片下病損的色調(diào)及有無皮內(nèi)出血。了解水腫是凹陷性還是非凹陷性。

4．刮診  用鈍器在病損上輕刮，觀察有無糠粃樣鱗屑。或檢視鱗屑下面病損情況，如有無點狀出血現(xiàn)象等。

5．嗅診 檢查病損及分泌物有無特殊臭味。

6．皮膚劃痕試驗  以鈍器劃痕后觀察局部皮膚有無條狀風(fēng)團(tuán)形成。

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