病案書寫規(guī)范皮膚科病歷

二、皮膚科病歷舉例

入院記錄

仇天柱。男性32歲，漢族，上海市人，上海羊毛衫五廠職工，現(xiàn)住上海市共和路7弄12號(hào)，于1991年5月19日因全身出現(xiàn)癢性紅色皮疹10天、發(fā)熱3天，入院診斷。

患者于今年4月11日因肺結(jié)核用鏈霉素、利福平治療近一個(gè)月，5月9日軀干、四肢出現(xiàn)粟粒至綠豆大紅色斑丘疹。胸背部皮診互相融合成片，呈鮮紅色，壓之退色，雙下肢較密集粟粒大小暗紅色丘疹，壓之不退色。自覺微癢。曾用撲爾敏及外用藥（藥名不詳）療效不明顯。5月10日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，用青霉素、SMZ治療。5月15日面部出現(xiàn)紅腫，不痛，微癢，同時(shí)伴有發(fā)熱，39℃左右。發(fā)熱持續(xù)，未用退熱藥物，且面部紅腫逐漸加重，于5月19日來(lái)我院門診擬診藥物入院治療。發(fā)病以來(lái)大小便正常，發(fā)病前后未進(jìn)食魚、蝦、蟹等，未接觸柏油及生漆等。

幼年無(wú)麻診、水痘、猩紅熱、流腮等急性傳染病史。否認(rèn)傷寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺結(jié)核至今未愈，否認(rèn)咯血、氣喘史�；甲惆_、甲癬5年余至今未愈。生于上海市，未到過(guò)外地。無(wú)煙酒啫好。23歲結(jié)婚，生一女，妻、女身體健康。父母健在。醫(yī).學(xué).全.在線m.52667788.cn

體格檢查  一般狀況尚好，體溫38.2℃，脈搏100/min，血壓17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，眼球運(yùn)動(dòng)良好，鞏膜無(wú)黃染，耳鼻檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，乳突部及鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇暗紫色，牙齒無(wú)缺失，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)靜脈恕張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)及雜音。無(wú)桶狀胸，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩肺未聞及干，濕羅音，右上肺可聞及管型呼吸音，心率100/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，A₂＞P₂。腹壁無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝下緣在肋緣下0.5cm質(zhì)軟，無(wú)壓痛。脾未觸及。腸鳴音存在。肝門及外生殖器未見異常。脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。生理反射存在，未引出病理反射。

皮膚檢查  面頸部明顯潮紅、腫脹，以雙側(cè)上，下眼瞼為重，以至眼裂縮小呈線狀，局部皮膚溫度增高，軀干、四肢可見密集、粟粒至綠豆大紅色斑丘疹，呈麻疹樣紅斑表現(xiàn)，軀干部皮診互相融合成片，壓之退色。雙側(cè)前臂伸側(cè)至手背及雙小腿伸側(cè)至足背，可見無(wú)數(shù)密集針頭至粟粒大紫癜性皮診。雙足4～5趾間浸漬，1～3趾間脫屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙缺損。

檢驗(yàn)  紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4×1012/L，血紅蛋白120g/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜堿2%，淋巴30%，單核1%。尿常規(guī)陰性，糞常規(guī)蛔蟲卵++。趾間鱗屑及甲屑直接鏡檢可見大量真菌菌絲。

入院病歷

主訴  全身出現(xiàn)癢性紅色皮診10天，發(fā)熱3天。

現(xiàn)病史 因發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核 ，于今年4月11日起用鏈霉素、利福平治療，至5月9日軀干及四肢出現(xiàn)紅色皮診，小似粟粒，大似綠豆，胸背部皮診融合成片，呈鮮紅色。兩下肢皮診較密集，自覺微癢。曾在外院就診，經(jīng)口服撲爾敏及外用藥膏（藥名不詳）療效不顯著，5月10日因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治療。5月15日出現(xiàn)面部紅腫、不痛、微癢，同時(shí)伴發(fā)熱，體溫在39℃左右，呈持續(xù)性，未用退熱藥。因面部紅腫逐日加重，而于5月19日來(lái)我院門診，擬為藥診收治。患者發(fā)病以來(lái)，大小便正常。發(fā)病前后均未接觸過(guò)柏油及生漆等物，亦未進(jìn)食魚、蝦、蟹等食物以往未用過(guò)SMZ，但曾用過(guò)鏈霉素及利福平。

過(guò)去史 幼年無(wú)麻診、水痘、百日咳、猩紅熱、流腮等急性傳染病史，1989年患肺結(jié)核至今未愈，否認(rèn)傷寒、菌痢、肝炎及其他傳染病史。幼年預(yù)防接種史均已記不清。患足癬、甲癬5年余，至今未愈。

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