病案書寫規(guī)范兒科病歷

第十六節(jié) 兒科病歷

一、兒科病歷書寫要求

（一）病史

病史詢問內(nèi)容已詳見一般病歷，但須注意下列兒科特殊要求：

個(gè)人史  新生兒 、嬰兒應(yīng)詳細(xì)記錄。除與現(xiàn)病史有關(guān)情況外，其他年齡小兒可酌簡(jiǎn)。

1．胎兒、圍產(chǎn)期情況  胎次、產(chǎn)次、足月否；生產(chǎn)情況；出生年、月、日及出生時(shí)體重。有無窒息、發(fā)紺、癱瘓及畸形。哭聲響亮或微弱。出生后有無出血及皮疹，吸吮力如何。兒母妊娠期健康情況，有無感染用藥及外傷史。對(duì)新生兒或有相關(guān)疾病者應(yīng)著重詢問。

2．喂養(yǎng)史  人乳或人工喂養(yǎng)（乳類、乳方內(nèi)容）；是否定時(shí)喂哺；有無溢乳、嘔吐、其性質(zhì)及時(shí)間。增加輸食情況。何時(shí)斷乳，現(xiàn)在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內(nèi)患兒應(yīng)重點(diǎn)詢問。

3．發(fā)育史 何時(shí)頭能豎直、會(huì)笑、獨(dú)坐、站立及行走；出牙時(shí)間；何時(shí)會(huì)叫爸爸、媽媽及說單句；家庭及學(xué)校生活能否適應(yīng)；學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)绾巍?歲以內(nèi)患兒或有發(fā)育落后者應(yīng)重點(diǎn)問明。

4．生活習(xí)慣 起臥時(shí)間，活動(dòng)、睡眠及大小便情況。

過去史

1.傳染病史  是否患過或接觸過下列急、慢性傳染病：麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結(jié)核及血吸蟲病等，記錄發(fā)病年齡、經(jīng)過、并發(fā)癥及其結(jié)果。注意腸寄生蟲病史及驅(qū)蟲治療效果。

2．過敏史  藥物（青霉素、鏈霉素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史其主要表現(xiàn)。

3．預(yù)防接種史 卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、破傷風(fēng)、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預(yù)防接種年月及其反應(yīng)。

家族史

1．父母年齡、職業(yè)及健康情況，是否近親婚配，兒母生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、多胎及新生兒溶血癥分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按順序問明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無肝炎、結(jié)核、變態(tài)反應(yīng)性疾病或有關(guān)遺傳性病史。

3．家庭環(huán)境  家庭衛(wèi)生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。

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