病案書寫規(guī)范皮膚科病歷

皮膚檢查

面、頸部呈明顯潮紅、腫脹，且以雙眼上、下瞼為重，以至眼裂縮小呈線狀，局部皮膚溫度增高，壓之紅色可退，無壓痛，為非凹陷性水腫。

軀干、四肢可見無數(shù)密集的粟粒至綠豆大的紅色的色斑丘疹，呈麻診樣紅斑表現(xiàn)，在軀干部皮診互相融合成片，壓之紅色可退，但無壓痛。雙前臂伸側(cè)至手背及雙小腿下1/2伸側(cè)至足背，可見無數(shù)密集的針尖至粟粒大紫癜損害。

雙足第4～5趾間浸漬，第1～3趾間脫屑，右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗造缺損。

檢驗及其他檢查

▲ 血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)4×10¹²/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計數(shù)5.7×10⁹/L，中性57%，淋巴30%，單核1%，嗜酸10%，嗜堿2%。

尿常規(guī)：陰性。

糞常規(guī)：黃、軟、蛔蟲受精卵蟲。

趾部鱗屑及甲屑直接鏡檢，可見大量真菌菌絲。

小結(jié)

患者男性，32歲，已婚，漢族，上海市人，上海羊毛衫五廠職工，于1984年5月19日因全身出現(xiàn)癢性斑丘疹10天，伴發(fā)熱3天入院診治。患者入院前40天用過鏈霉素，利福平治療肺結(jié)核，用藥1個月后出現(xiàn)全身性皮診。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治療，用藥第五天面部出現(xiàn)紅腫，伴發(fā)熱。體檢 ：體溫38.2℃脈搏100/min,血壓17.3/11.2kPa神志清楚，檢查合作，心率100/min，律齊，各聽診區(qū)未聞及雜音。左上肺可聞及管型呼吸音，無干、濕性羅音。腹軟，肝下緣在肋下0.5cm，質(zhì)偏中，輕度壓痛。皮膚檢查：面頸部明顯水腫，以雙眼瞼為重，軀干、四肢可見密集粟粒至綠豆大紅色斑丘疹，呈麻疹樣紅斑表現(xiàn)，在軀干部皮診互相融合成片，壓之顏色可退。四肢伸側(cè)可見紫癜性皮診，足趾間可見浸漬及脫屑，右側(cè)第1、3、5趾甲及左側(cè)第2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙缺損，鱗屑及甲屑鏡檢真菌菌絲陽性。

病程記錄

1991-5-19  11：30

患者病史主要特點：發(fā)病急驟，病期10天，發(fā)病前有用藥物史（鏈霉素、PAS），皮診表現(xiàn)為麻診樣紅斑，面頸部水腫、四肢皮膚有紫癜，伴發(fā)熱，白細(xì)胞5.7×10⁹/L，中性57%。足趾間可見浸漬及脫屑，右側(cè)1、2、3趾甲及左側(cè)2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙、缺損。鱗屑及甲屑直接鏡檢真菌菌絲陽性。根據(jù)病史及體格檢查，初步診斷為①藥物診；②足癬；③甲癬；④肺結(jié)核病。處理：①抗過敏治療，應(yīng)以激素為主。擬用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中靜滴，潑尼松每日15mg分次口服，同時加用息斯敏及維生素C等藥。② 抗結(jié)核治療準(zhǔn)備采用乙胺丁醇及異煙肼，因單用激素易使結(jié)核菌擴(kuò)散所以抗結(jié)核要繼續(xù)。③進(jìn)一步檢查，明日除做三大常規(guī)則外，還準(zhǔn)備安排肝功、腎功、心電圖、肝臟超聲檢查、胸部攝片、痰找耐酸桿菌、結(jié)核菌素試驗。

江川海

1991-5-21

患者體溫正常，精神及飲食情況均好，兩眼瞼腫脹基本消退，眼裂大小恢復(fù)正常，面部水腫樣紅斑亦相應(yīng)減輕，有細(xì)薄鱗屑附著。軀干部麻疹樣及四肢伸側(cè)紫癜樣皮診尚無明顯變化。入院后未見皮診增多加重，咳嗽基本消失，肺部聽診未聞及明顯羅音，右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝，腎功能檢測正常，三大常規(guī)正常，今日胸片提示右上肺炎癥。痰找耐酸桿菌2次陰性。

江川海

1991-5-28

患者皮診瘙癢減輕，已無其他不適。張副主任巡診分析病情如下：根據(jù)病人用藥史及皮診特征，藥物診的診斷成立。在入院前病人用過4種藥物，即鏈霉素、利福平、青霉素和SMZ，而病史提示病人在全身發(fā)診前只用過鏈霉素和利福平，但鏈霉素引起出血性皮診不多見。利福平在臨床上引起皮診雖不多見，但該藥引起的皮診可以多種多樣，其中包括紫癜樣皮診。病人的皮診是以紅斑及紫癜樣皮疹為主。因此該病人的皮診以利副平引起的可能較大。青霉素和SMZ是發(fā)疹后用的，因些可能與此發(fā)疹無關(guān)。病人胸片提示為右上肺炎癥，痰找耐酸桿菌2次陰性，結(jié)核菌素1：1萬試驗陰性。因些肺結(jié)核的診斷不能成立�？赏Ｓ每拱A治療。加用頭孢菌素及魚腥草治療。足癬、甲癬可用50%酚甘油及復(fù)方酮康唑霜治療。醫(yī)學(xué)全在 線www.med126.net

江川海/陳大兆

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