病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范皮膚科病歷

1991-5-28

患者面部已完全消退，表面有一層細(xì)的鱗屑。軀干和四肢的紫癜樣皮診已部分消退。患者服用丙苯咪唑（史克腸蟲(chóng)清），次日在大便內(nèi)發(fā)現(xiàn)4條蛔蟲(chóng)。張副主任巡診指示激素可始減量，先減潑尼松5mg.觀察幾天，如無(wú)特殊變化，在一周內(nèi)停藥。

江川海

1991-6-3

患者胸腹部、四肢皮診已全部消退，四肢伸側(cè)紫癜性皮診消退后留有棕色色素沉著，其上可見(jiàn)細(xì)薄脫屑。張副主任巡診時(shí)指示停用激素，并認(rèn)為在藥疹病人用激素治療時(shí)要注意：①要早期應(yīng)用，而且用量要足；②一量癥狀及皮診控制，減量要快；③減量后不必?fù)?dān)心皮診復(fù)發(fā)。

江川海/陳大兆

1991-6-7  出院記錄

患者男性，32歲，退休職工。因全身出現(xiàn)麻疹樣紅斑10天，發(fā)熱3天。擬診藥診，于1991年5月19日入院。發(fā)疹前有用藥史（鏈霉素、利福平）。檢查：面部呈水腫性紅斑，兩眼裂明顯縮小，軀干部呈麻疹樣紅斑表現(xiàn)，四肢伸側(cè)呈紫癜樣皮疹。體溫38.2℃。根據(jù)病史及體檢，診斷為藥疹，并應(yīng)用激素治療，開(kāi)始每天地塞米松5mg，潑尼松15mg ，用藥后皮損明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)全身皮疹已經(jīng)完全消退，留有色素沉著斑、激素已停。肺部情況兩次攝片均提示為炎癥，用頭孢菌素、魚(yú)腥草治療有效。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。痰內(nèi)找耐酸桿菌三次均為陰性，肺結(jié)核可除外。腸道蛔蟲(chóng)已驅(qū)除�，F(xiàn)病人體溫正常，不咳嗽，食欲好，肝臟已能觸及。根據(jù)目前情況，可出院后繼續(xù)鞏固治療�；颊哂诮袢粘鲈�，共住院18天。

出院診斷   ①藥物疹，利福平引起；②混合型足癬；③足癬，右及左趾甲；④慢性支氣管炎；⑤右上肺間質(zhì)性肺炎；⑥腸蛔蟲(chóng)癥。

出院醫(yī)囑 1.避免應(yīng)用PAS；

       2.繼續(xù)服息斯敏、維生素C一周；

       3.繼續(xù)用頭孢菌素及魚(yú)腥草，1月后復(fù)查肺部情況；

       4.全休兩周。

  江川海/陳大兆

（廖萬(wàn)清）

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