病歷示范病案書寫規(guī)范口腔科病歷

 二、口腔科病歷舉例

病例一

入院記錄

王成偉，男，25歲，未婚，籍貫上海，漢族，本市大都機(jī)器廠車工，因右下頜部無(wú)痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日記錄，本人口述。

1991年4月經(jīng)他人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右下頜部腫大，以后逐漸增大，不痛，無(wú)紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何診治，同年8月份因兩側(cè)面部不對(duì)稱，往上海市××醫(yī)院就診，經(jīng)X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術(shù)治療。10月19日來(lái)我科門診，擬診為右下頜造釉細(xì)胞瘤，待床至今入院。

平素身體健康，否認(rèn)曾患急慢性傳染病史和藥物過敏史。平時(shí)不太注意口腔衛(wèi)生，患齲病而拔除。自20歲起，舌兩側(cè)葉狀乳頭經(jīng)常發(fā)炎，迄今未愈。出生于上海，7歲上學(xué)，未到過外省市，無(wú)煙酒嗜好。父50歲，身體健康。母48歲，3年來(lái)經(jīng)常有“胃痛”史。一兄一妹，身體健康。否認(rèn)家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病史。

體格檢查  體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，表情焦慮，神志言語(yǔ)清晰，檢查合作。膚色紅潤(rùn)，有光澤，無(wú)黃染及紫癜。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，毛發(fā)濃黑，分布均勻。兩眼瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)存在。外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻腔無(wú)阻塞，鼻竇無(wú)壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大�？谇灰妼？魄闆r。頸軟，活動(dòng)不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟平坦，無(wú)壓痛。肝、脾未觸及。外陰及肛門未見異常。肋脊角無(wú)叩擊痛。兩足趾間皮膚有鱗屑及輕度糜爛，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均陰性。

口腔頜面外科情況  右下頜體及角部骨質(zhì)膨隆，右頜面部較左側(cè)稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質(zhì)硬，無(wú)壓痛及乒乓球樣感。腫塊前緣到3|，后界達(dá)升支，下頜骨緣隆起�？趦�(nèi)所見，腫塊頰側(cè)高于876咬合平面，舌側(cè)牙槽部也出現(xiàn)隆起，8765|松動(dòng)度Ⅱ°～Ⅲ°。牙無(wú)移位及叩擊痛。下唇無(wú)麻木感。口腔粘膜色澤及形態(tài)無(wú)異常。齦上結(jié)石中等量++。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄黃，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運(yùn)動(dòng)及感覺功能均無(wú)障礙。硬、軟腭無(wú)異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導(dǎo)管口分泌正常。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)均未觸及。咬合關(guān)系正常，張口、閉口運(yùn)動(dòng)不受限制，下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響。

檢驗(yàn)及其他檢查  血、尿、糞常規(guī)檢查無(wú)特殊。胸透陰性，心電圖檢查正常。頜骨X線片顯示右側(cè)下頜骨體及升支有2.5×6.5cm密度減低的、呈分隔多囊狀稀疏區(qū)。邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。根據(jù)下頜骨質(zhì)破壞陰影。診斷應(yīng)首先考慮為造釉細(xì)胞瘤。  

最后診斷（1991-12-7）	初步診斷
1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側(cè)	1.造釉細(xì)胞瘤？下頜體右側(cè)
2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)	2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)
3.缺牙	3.缺牙
4.足癬，雙側(cè)	4.足癬，雙側(cè)
肖  正	肖  正/李永成

入院病歷

主訴  右下頜無(wú)痛性腫大8月余。

現(xiàn)病史  1991年4月他人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)下頜部腫大。此后逐漸增大，無(wú)痛，無(wú)紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何治療。至同年8月因面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，曾在上海某醫(yī)院診治，X線攝片檢查診斷為“右下頜骨多房性良性腫瘤”，建議手術(shù)治療。10月19日來(lái)我科門診。查見右下頜骨體部及角部膨隆，右側(cè)面頜部較左側(cè)稍隆起，頜骨膨大處質(zhì)硬，無(wú)壓痛，膚色正常。結(jié)合外院攝片所見，擬診為“右下頜骨體部造釉細(xì)胞瘤”，待床入院。

過去史   平素身體健壯，3歲時(shí)曾患“麻疹”并發(fā)肺炎。9歲時(shí)曾患“菌痢”便膿血，服黃連素1周即愈。無(wú)其他急性傳染病史。無(wú)皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。前年曾接種五聯(lián)制劑3針。

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