病歷示范病案書寫規(guī)范口腔科病歷

手術(shù)后記錄

1991-9-6  患者于今日上午在全麻下行左上頜骨次全截除術(shù)與翼腭窩腫瘤根治性摘除術(shù)，術(shù)后骨創(chuàng)面立即用游離皮片植皮，手術(shù)經(jīng)過順利，詳見手術(shù)記錄。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及范圍較廣，呈侵襲性生長，周圍骨質(zhì)破壞明顯，腫瘤組織為灰白色，質(zhì)稍韌，易脆，出血少，沿神經(jīng)分支生長，但易分離。術(shù)中冰凍病理報告為梭形細(xì)胞腫瘤�；颊哂�14：45送回病房后已基本清醒。16：00完全清醒后拔管。術(shù)后，除按全麻常規(guī)護(hù)理外，全身應(yīng)用抗生素、止血劑及靜脈補(bǔ)液。

王永成/范群

1991-9-7  術(shù)后第一天，一般情況良好，傷口滲血不多，左大腿供皮區(qū)敷料未松脫。

王永成/范群

1991-9-16  術(shù)后第十天，口內(nèi)傷口拆線，植皮大部生長，靠鼻腔側(cè)植皮區(qū)繼續(xù)加壓。病檢報告（經(jīng)上海市病理協(xié)作組討論），最后確診為侵襲性纖維瘤樣病變。腫瘤為梭形細(xì)胞，呈編織狀，細(xì)胞無明顯異形性，向橫紋肌間浸潤，經(jīng)Mosson染色后排除平滑肌及神經(jīng)源性腫瘤。

王永成/范群

出院記錄

  1991-10-10  患者高光榮，男，67歲。因左側(cè)牙原性上頜竇炎，術(shù)后形成口上頜竇瘺，多次住院治療。最后經(jīng)病理確診為左上頜竇和翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變。該例為少見疾病，第一次術(shù)后形成口上頜竇瘺，系與瘤樣病變組織未去凈有關(guān)。左上頜骨缺損已囑以后行膺復(fù)治療。并囑繼續(xù)練習(xí)張口，注意口腔衛(wèi)生。

王永成/范群

[注]入院病歷及部分病程記錄已略去。

（孫弘  姜曉鐘  孫志榮）

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