病歷示范病案書寫規(guī)范口腔科病歷

口腔頜面外科情況

面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，右側(cè)下頜部較隆起，相當(dāng)于下頜體后部及角部，下緣膨隆，質(zhì)較硬，無(wú)壓痛，邊界不清，膚色正常。下唇無(wú)麻木感。口內(nèi)檢查：張口無(wú)障礙，下頜無(wú)偏斜。右側(cè)下頜體部頰舌側(cè)均現(xiàn)隆起，頰側(cè)尤為明顯，高出8765|咬合面，腫塊前至3|，后達(dá)磨牙后區(qū)及升支前緣，表面粘膜顏色正常，捫及骨質(zhì)隆起，壓迫無(wú)乒乓球樣感覺(jué)，8765|松動(dòng)度Ⅱ°～Ⅲ°。便無(wú)移位及叩擊痛。缺牙，未修復(fù)，咬合無(wú)異常。

唇及口腔粘膜色澤與形態(tài)均無(wú)異常。牙齦除前牙齦緣有輕度紅腫外，形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度均無(wú)異常�？谇恍l(wèi)生不良，有中等量齦上牙石。無(wú)口臭。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄、微黃，舌背乳頭無(wú)異常，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭輕度充血，有微痛及異物感，周圍粘膜無(wú)破潰及糜爛。舌運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)均無(wú)障礙，舌系帶正常，居中。硬腭、軟腭均無(wú)異常，軟腭運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，懸雍垂居中。腮腺及頜下腺導(dǎo)管開口分泌物正常，無(wú)阻塞。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)，均未觸及。

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10⁹/L（4600），中性70%，淋巴24%，單核4%，嗜酸2%，紅細(xì)胞4.2×10¹²/L(420萬(wàn))。血紅蛋白100g/L。

尿常規(guī)：陰性。

糞：黃，軟，成形，鏡觀未見(jiàn)蛔蟲卵。

X線胸透：陰性。

心電圖：竇性心律，正常心電圖。

頜骨X線攝片：下頜骨正位，顯示右側(cè)體后部及升支下部有2.5×6.5cm密度減低區(qū)，其中可見(jiàn)分隔狀骨質(zhì)破壞。側(cè)位片可見(jiàn)多囊狀稀疏區(qū)，邊緣向外膨脹，骨質(zhì)皮變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。意見(jiàn)：右側(cè)下頜骨骨質(zhì)破壞呈波浪狀外觀，首先應(yīng)考慮為造釉細(xì)胞瘤。

小結(jié)

患者男性，24歲，右下頜體部無(wú)痛性膨隆8月有余。腫塊逐漸增大，右面部稍有變形，膚色正常，膨大的頜骨腫塊質(zhì)硬，腫瘤區(qū)內(nèi)牙松動(dòng)度Ⅱ°～Ⅲ°，但無(wú)移位，X線片所見(jiàn)下頜體部有密度減低區(qū)多囊狀陰影，腫瘤區(qū)牙根吸收。骨皮質(zhì)向外膨脹且變薄，但質(zhì)硬，無(wú)乒乓球樣感覺(jué)。下唇無(wú)麻木感。咬合關(guān)系正常，張、閉口運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。心、肺、肝、脾無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

最后診斷（1991-12-7）	初步診斷
1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側(cè)	1.造釉細(xì)胞瘤，下頜體及升支，右側(cè)
2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)	2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)
3.缺牙	3.缺牙
4.足癬，雙側(cè)	4.足癬，雙側(cè)
王永成	王永成/范群

病程記錄

1991-11-25

患者發(fā)現(xiàn)右下頜體部無(wú)痛性腫塊8月余。腫塊質(zhì)硬，無(wú)壓痛，如乒乓球樣大小。位于腫瘤處牙齒8765|松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°，齦緣輕度紅腫，粘膜顏色正常，牙無(wú)移位。X線片顯示腫瘤處牙根吸收，頜骨體及升支密度減低，且呈多囊狀陰影，診斷為右下頜造釉細(xì)胞瘤，于今日上午入院�；颊咂剿厣眢w健康。血、尿、糞常規(guī)已送，肝、腎功能檢查單已填寫，檢查醫(yī)囑已開。因舌葉狀乳頭慢性充血及咽部異物感，已給復(fù)合維生素B內(nèi)服，復(fù)方硼砂溶液含漱。足癬已涂用益康唑霜。

王永成/范群

1991-11-26  今晨肖主治醫(yī)師巡診，對(duì)診斷與處理提出以下意見(jiàn)：根據(jù)患者為青年男性，腫塊經(jīng)他人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，位于右下頜骨體及角部，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀，下頜骨有膨大，X線片顯示骨質(zhì)破壞，呈分隔多囊狀陰影；骨皮質(zhì)膨脹，變�。荒[瘤區(qū)牙根吸收；應(yīng)首先考慮造釉細(xì)胞瘤�；颊呔植繜o(wú)壓痛，下唇不麻木，說(shuō)明腫瘤為不侵犯下牙槽神經(jīng)的良性腫瘤。但下頜骨多房性囊性表現(xiàn)的病變，除造釉細(xì)胞瘤外，牙源泉性角化囊腫，骨化性纖維瘤、粘液瘤等亦可有此表現(xiàn)，臨床及X線檢查中常不易鑒別，最后診斷有待于病理切片證實(shí)。本例可在手術(shù)中行冰凍切片，取材部位應(yīng)在囊腔內(nèi)組織最厚處，以便于明確多房性囊腫是否并發(fā)囊壁性造釉細(xì)胞瘤。本病由于頜骨病變范圍廣泛，不論造釉細(xì)胞瘤、角化囊腫或是粘液瘤，均應(yīng)施行下頜骨截除，立即植骨術(shù)，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。截骨范圍，應(yīng)包括右側(cè)下頜骨體及部分升支，保留髁狀突及其下部的升支。

關(guān)于頜骨缺損處理：因本例粘膜正常，無(wú)感染征象，可立即施行自體骼骨植骨，修復(fù)頜骨缺損。移植骨塊固定，可采用下頜下緣鈦夾板螺釘內(nèi)固定法。

頜骨缺損立即植骨，應(yīng)特別注意防止感染。術(shù)前應(yīng)作口腔潔治及給予抗感染措施。

待肝、腎功能檢查結(jié)果出來(lái)后，再安排手術(shù)時(shí)間。

足癬已予復(fù)方酮康唑霜局部外用治療。

王永成/范群

1991-11-28  患者肝、腎功能檢查結(jié)果屬于正常范圍。入院時(shí)患者表情焦慮，入院后對(duì)治療方法，特別是頜骨切除后的面部外形、咀嚼、言語(yǔ)等方面有較大顧慮。經(jīng)過(guò)解釋，患者已消除顧慮，并向其家屬講明病情，對(duì)治療方案已征求家屬及患者同意。患者要求盡早手術(shù)。

手術(shù)治療計(jì)劃：①術(shù)中活檢確定腫瘤性質(zhì)；②右下頜骨體大部破壞，一側(cè)體部及部分升支切除，保留髁狀突；③術(shù)后下頜骨缺損仍應(yīng)視腫瘤性質(zhì)，再?zèng)Q定是否進(jìn)行立即植骨，但應(yīng)做好立即植骨的準(zhǔn)備。④術(shù)前作潔牙及應(yīng)用抗生素。

王永成/范群

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