病歷示范病案書寫規(guī)范口腔科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：眼無畏光、流淚、眼痛、眼紅史。鼻無阻塞。無分泌物過多，無鼻出血及鼻干燥病史。耳無流膿及腫痛史。幼年曾有口角皸裂史。12歲時(shí)6因患齲病拔除。自20歲迄今，兩側(cè)舌根部有異物感及灼痛感。經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)局部舌乳頭充血。

  呼吸系：平時(shí)無咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史。

  循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。

  消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、及黑便史。

  血液系：無反復(fù)皮下出血或粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。

  外傷及手術(shù)史：除12歲有拔牙史外，無其他外傷及手術(shù)史。

  中毒及藥物過敏史：無中素史、無普魯卡因及其他藥物過敏史。

個(gè)人史  出生于上海，7歲上學(xué)，未到過外省市，童年時(shí)期營養(yǎng)較差。平時(shí)不甚注意口腔衛(wèi)生。時(shí)有牙痛，3年前拔除，無煙酒嗜好。

家族史  父母健在，父50歲，身體一般健康。母48歲，平時(shí)有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否認(rèn)家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病、肝炎及先天性畸形病史。

體格檢查

一般狀況  體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動(dòng)體位。表情焦慮，神志及語言清晰，檢查合作。

皮膚  色澤及彈性正常，無水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無黃染及皮疹。毛發(fā)濃黑，有光澤，分布正常。

淋巴結(jié)  全身表淺淋巴結(jié)均未觸及，亦無觸痛及壓痛。

頭部

頭顱：大小正常，無畸形。毛發(fā)濃黑，分布均勻，有光澤。無瘡癤、外傷及疤痕。

眼部：兩側(cè)對稱，大小正常，眼球運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩眼瞳孔等圓
  同大，對光反應(yīng)存在，視力良好。

耳部：耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。

鼻部：無畸形，鼻腔無阻塞及分泌物，鼻竇無壓痛。

口咽：扁桃體不大，咽部無充血�？谇磺闆r見頜面外科情況。

頸部：對稱，柔軟，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)
           節(jié) ，無觸痛，未聞及血管性雜音。醫(yī).學(xué).全在線m.52667788.cn

胸部  胸廓   形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常。肋弓角約90°胸壁無腫塊及擴(kuò)張
    血管。雙乳對稱，未見異常。

肺臟  視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對稱。

     觸診：語音震顫兩側(cè)對稱，無摩擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

     聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。

心臟  視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無膨隆。

         觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩
       擦感。

  叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

  聽診：心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P₂＞A₂，無心包摩擦
       音。

 腹部  視診：腹壁對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動(dòng)波，臍部下凹。

         觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)。肝下緣在右緣下
     1cm，劍突下3cm，肝緣銳、軟，表面光滑，無壓痛。膽囊未觸及。雙腎均未觸
     及。

         叩診：肝濁音上界第5肋間，上下全長11cm，肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移
     動(dòng)性濁音。

         聽診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜
     音。

外陰及肛門  外生殖器發(fā)育正常，無包莖，尿道無分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫大，無壓痛。附睪無結(jié)節(jié)及壓痛。精索不增粗。陰囊膚色正常，無脫屑、皸裂及水腫。肛門無外痔及肛裂。

脊柱及四肢  脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。關(guān)節(jié)無紅腫，無畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；兩足趾間及足底皮膚有鱗屑，輕度糜爛。兩足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無特殊。橈動(dòng)脈可觸及，搏動(dòng)有力。

神經(jīng)系  四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

上一頁  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一頁