病歷示范病案書寫規(guī)范口腔科病歷

病例二

入院記錄

高光榮，男，67歲，已婚，籍貫安徽，漢族，安徽省滁縣地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行職員。1991年8月12日入院，同日記錄，本人口述。

1990年7月患者因左上頜磨牙區(qū)潰爛，4月未愈，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病檢為慢性炎癥，于同年7月13日入院。診斷為左側(cè)牙源性上頜竇炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上頜竇根治術(shù)。術(shù)后遺留口上頜竇瘺。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)拔除，術(shù)后傷口愈合。出院后2周牙槽部又出現(xiàn)口上頜竇瘺，且出現(xiàn)左面眶下部疼痛和皮膚麻木感。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用一般消炎藥物治療無(wú)效，于本月12日經(jīng)門診入院。

平素身體健康，否認(rèn)曾患急慢性傳染病史與過(guò)敏病史。家族史中無(wú)癌癥、糖尿病和結(jié)核病史。父母雙亡（病因不詳），其妻及子女均健在。

體格檢查  體溫37℃，脈搏76/min，呼吸20/min，血壓20/18kPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，表情安靜，神志言語(yǔ)清晰，檢查合作。膚色正常，無(wú)黃染及紫癜。全身表淺淋巴結(jié)腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，毛發(fā)分布均勻，兩眼瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)存在。外耳道無(wú)膿性分泌物，雙耳聽(tīng)力明顯減退，右耳更為明顯。乳突無(wú)壓痛，鼻腔無(wú)阻塞。左上頜竇區(qū)有明顯壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大�？谇活M面風(fēng)專科情況。頸軟，活動(dòng)不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。腹部柔軟平坦，無(wú)壓痛。肝脾未觸及，外陰及肛門未見(jiàn)異常。肋脊角無(wú)叩擊痛，兩足趾間皮膚有輕度鱗屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均陰性。

口腔頜面外科情況  面頜部?jī)蓚?cè)未見(jiàn)明顯畸形。位于左側(cè)上頜竇區(qū)有明顯壓痛，眶下區(qū)皮膚輕度麻木感�？趦�(nèi)粘膜正常，牙缺生，該區(qū)牙槽嵴明顯萎縮，相當(dāng)于78處頰溝可見(jiàn)約2.5×0.5cm長(zhǎng)條形瘺口，內(nèi)有淡黃色分泌物溢出，無(wú)膿血，亦無(wú)惡臭。瘺口內(nèi)未見(jiàn)有肉芽組織。余牙未有齲壞，咬合關(guān)系正常。張口度正�？�，開(kāi)閉自如，不受限制，下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響。

檢驗(yàn)及其他檢查  血、尿、糞常規(guī)檢查無(wú)特殊。紅血球沉降率33mm/hr。肝、腎功能檢查屬正常范圍，肝炎免疫檢查均屬陰性。骨髓檢查為大致正常骨髓象。瘺口內(nèi)搔刮的組織細(xì)胞學(xué)檢查（共二次）均未查見(jiàn)癌細(xì)胞，可見(jiàn)少量梭形異形細(xì)胞。胸片見(jiàn)右上肺有小結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，提示右上肺結(jié)核灶。上頜瓦氏位顯示雙側(cè)上頜竇透亮度減低，額竇及篩竇未見(jiàn)異常。顱底位未見(jiàn)異常。頭顱CT檢查：顯示左上頜竇后壁缺如，翼腭窩內(nèi)有新生物占位病變。心電圖檢查，呈竇性心律伴多發(fā)房早，個(gè)別二次連發(fā)。電軸左偏。完全性右束支及左前分支傳導(dǎo)阻滯。

最后診斷（1991-9-16）	初步診斷
1.口腔上頜竇瘺（術(shù)后）左側(cè)	1.口腔上頜竇瘺，術(shù)后，左側(cè)
2.翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變	2.慢性上頜竇炎，合并肉芽腫形成，左側(cè)
3.缺牙	3.缺牙
4.肺結(jié)核，右上	4.足癬，雙側(cè)
5.足癬，雙側(cè)
肖  正	肖  正/王永成

注：入院病歷略去，病程記錄從簡(jiǎn)

手術(shù)記錄

手術(shù)日期  1991-9-6  開(kāi)始9：25  結(jié)束14：30

術(shù)前診斷  翼腭窩腫瘤，左側(cè)

術(shù)后診斷  翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變，左側(cè)

手術(shù)名稱  左上頜骨次全截除，翼腭窩腫瘤摘除，創(chuàng)面游離植皮

手 術(shù) 者 肖正  王永成  范群  齊瑋

麻    醉  全麻

麻 醉 者 李剛

手術(shù)經(jīng)過(guò)  仰臥位，肩下墊高，頭略后仰，常規(guī)消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮區(qū)常規(guī)消毒。

采用上頜骨傳統(tǒng)切口，行左上頜骨次全截除術(shù)與翼腭窩腫瘤根治性摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)上頜竇前壁及后壁骨質(zhì)破壞，竇腔內(nèi)充滿肉芽組織，有少許膿性分泌物。刮除竇腔內(nèi)肉芽組織，見(jiàn)竇腔頂壁骨質(zhì)亦破壞，病變組織與眶下神經(jīng)粘連，但可以分離，眶下神經(jīng)暴露約1.5cm，水腫不明顯。左上頜竇后外壁見(jiàn)有瘤樣組織向翼腭窩延伸，腫瘤組織無(wú)明顯包膜與周圍組織粘連，質(zhì)較脆，出血較少，粘連不明顯，可行分離。腫瘤病變侵襲范圍：上自眶底眶下孔；下由顴弓下方、翼內(nèi)板達(dá)上頜結(jié)節(jié) ；外至上頜骨顴突；外下后至翼內(nèi)、外板；內(nèi)至上鼻甲及腭部粘膜。篩竇粘膜光滑，未見(jiàn)腫瘤侵及。

腫瘤與上頜骨截除后創(chuàng)面，由左大腿供皮區(qū)取中厚皮片植皮，打包加壓固定。術(shù)中輸血800ml。

手術(shù)歷時(shí)5h ,經(jīng)過(guò)順利。切除腫瘤組織送病理檢查。

肖正

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