中醫(yī)病案書寫規(guī)范中醫(yī)科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：牙4|曾因“齲病”經(jīng)常疼痛，于10余年前撥除，余無特殊。

  呼吸：無長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循環(huán)系：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難諑下肢浮腫史。

  消化系：1979年因大便表面有鮮血，診斷“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。

  血液系：無頭昏、皮膚粘膜出血及其他慢性出血史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰豢、浮腫史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽畜、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折骨。

  外傷、手術(shù)史：1989年左手背及右示指外傷，致示指第1～2兩節(jié)缺損，左手背疤痕。

  中毒及藥物過敏史：無。

個(gè)人史  生于上海，未到過外地。16歲參加工作，吸煙20年，每天10～20支；飲酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒煙。20歲結(jié)婚，妻有高血壓史。

家庭史  20年前父患結(jié)核病故；母10年前病故，病因不詳 ；姐有高血壓病史。二子一女身健康。

體格檢查

一般情況  體溫37℃，脈搏62/min，脈象細(xì)緩，呼吸16/min，血壓18/11kpa(135/82.5mmHg)發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神經(jīng)清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚  面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗，無皮疹、紫癜。胸腹部多處散在共豆大小白斑、針尖大小紅痣及少數(shù)黑痣 。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蛛及潰瘍。

淋巴結(jié)  全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛。

頭部

  頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷、疤痕、頭發(fā)烏黑光澤、分布均勻。

  眼部：眉毛不脫落，脻毛無倒生，雙眼無浮腫，眼球不突出，瞼結(jié)膜稍蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)良好。視力較差。

  耳部：兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿及出血，乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。

  鼻部：無畸形，無鼻塞、流涕、鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛。

  口腔：口唇稍淡，無皰疹，皸裂，牙齒4缺如，齲蝕，齒齦無腫痛，出血及溢膿，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，舌居中，無震顫，萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。

頸部   以稱，柔軟，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中。

胸部   胸廓兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對(duì)稱。

  肺臟   視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。

        觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)相等，無胸膜摩擦感。

        叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動(dòng)度4cm。

        聽診：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。

  心臟視診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm ，無彌散，心前區(qū)無局限膨隆及異常搏動(dòng)。

       觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位于在第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性沖動(dòng)，無摩擦感及細(xì)震顫。脈細(xì)緩。

       叩診：心濁音界如右表。

       聽診：心律齊，心率62/min，心尖部可聞及Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音。A₂＞P₂。

腹部視診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲線，無胃腸蠕動(dòng)波及腸型。

      觸診： 腹柔軟，無壓痛及反跳痛，喜按，肝肋緣下1cm、劍突下3cm、質(zhì)軟，邊緣銳，表面滑、無觸痛。脾肋下未觸及，腎未觸及。

      叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩無痛，無過度回聽響，腹部無移動(dòng)性音。

      聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲、肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常，尿道口無分泌物。報(bào)睪丸雙側(cè)等大，無觸痛，無腫脹，附睪無結(jié)節(jié) 。肛門胸膝位3點(diǎn)處有綠豆大小 皮瓣。

脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張和肌肉萎縮，雙側(cè)肌力、肌張力正常、對(duì)稱，關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，行動(dòng)自如，右示指未二節(jié)缺損。 

神經(jīng)系統(tǒng)  肢體知覺及運(yùn)動(dòng)正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗(yàn)

血紅蛋白88g/L，尿常規(guī)陰性，糞常規(guī)陰性，大便隱血試驗(yàn)+++。

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