中醫(yī)病案書寫規(guī)范中醫(yī)科病歷

三、中醫(yī)科病歷示例

入院記錄

汪福周，男，52歲，已婚，江蘇建湖縣人，漢族，上海彭浦機(jī)器廠炊事員，住本市中山路1317號(hào)。因上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2天，于1992年1月4日入院，同日記錄，本人陳述。

1991年初起，發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐、與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無規(guī)律性發(fā)展為有規(guī)律性，一般在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，無放射性痛，偶有暖氣、反酸、未發(fā)現(xiàn)嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食則安。每次疼痛持續(xù)約15～20分鐘。服制酸劑后癥狀可緩解。昨天上午突感神經(jīng)疲乏力，解黑色糊狀大便約150g，20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當(dāng)時(shí)神志清楚，血壓正常，大便隱血試驗(yàn)⁺⁺⁺，血紅蛋白88g/L。給補(bǔ)液、止血等治療，今晨又解柏油樣糊狀便一次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

平素身體健康，否認(rèn)急、慢性傳染病史。1975年雙手外傷，致右食指第1～1節(jié)缺損，左手背皮膚疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海，未到過外地。吸煙20年，每天10～20支，近半年已戒除。飲酒20年，每次白酒50ml。20歲結(jié)婚，妻有高血壓史，二子一女身健康。

體格檢查  神志清楚 精神軟弱，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，血壓：18/11kpa。語言清晰、音調(diào)低檔弱，面色萎黃，輕度貧血貌，爪甲不華，全身皮膚無黃染，彈性好，無皮診、紫癜。左手背疤如雞爪 狀。頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑光澤，分布均勻。眼瞼 無浮腫，瞼結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔同大等圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳、鼻、咽無特殊發(fā)現(xiàn)。牙齒4|缺齒齲蝕，齒齦無出血。舌質(zhì)偏淡，舌苔溥白，頸靜脈無怒張，頸部無癭瘤腫塊。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙稍增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無彌散；心前區(qū)無異常搏動(dòng)。心律齊，心率62/min，心尖部可聞及Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他各瓣膜區(qū)無雜音，無心包摩擦音，A₂＞P₂。脈細(xì)緩，腹部平坦，腹式呼吸存在，無胃腸蠕動(dòng)波及腸型。表面光滑，無觸痛。脾肋緣下未觸及。外生殖器無特殊發(fā)現(xiàn)。肛門肘膝位3點(diǎn)處有綠豆大小皮瓣。脊柱、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，右示指末二節(jié)缺損。

辯證分析

病史一年，中脘隱隱作痛，久久不愈。近暖喜按，得食則安，無明顯泛酸、暖氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈?zāi)垦�，四肢乏力；繼則大便稀溏不實(shí)，色黑如漆，脈細(xì)緩。面色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，苔薄白。溢，傷陰絡(luò)則血下溢，上下交損，營業(yè)虧耗，則頭暈?zāi)垦Ｖ�所由來也�?o:p>  

最后診斷（1991-1-12）	初步診斷
中醫(yī)  1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）	中醫(yī)  1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）
2．眩暈（氣血兩虧）	2．眩暈（氣血兩虧）
西醫(yī) 1.急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍	西醫(yī) 1.急性上消化道出血，消化性 潰瘍，胃癌?
2．眼底出血原因未明（1991-1-15）	2.失血性貧血
3．示指缺損，外傷性，右手末二節(jié)	3.外傷性示指缺損，右手末二節(jié)
4．齲病,	4．齲病,
申永明	朱春琴

入院病歷

主訴 上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2次

現(xiàn)病史  患者于1991年初起發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐、與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無規(guī)律性發(fā)展為有規(guī)律性，一般在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，無放射性痛，偶有暖氣、反酸、未發(fā)現(xiàn)嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食則安。每次疼痛持續(xù)約15～20分鐘。服硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規(guī)律性后，自己每天在發(fā)病前一小時(shí)服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無顯誘因突感神經(jīng)疲乏力，下午一時(shí)感腹況且燒灼感，3時(shí)左右進(jìn)熱麥乳精300ml。繼而出現(xiàn)精神萎軟。四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g，20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當(dāng)時(shí)神志清楚，血壓正常，大便隱血試驗(yàn)+++，血紅蛋白88g/L。給補(bǔ)液、止血等治療，4日清晨又解柏油樣糊狀便一次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

過去史  平素健康，幼年時(shí)有無患過“麻疹”不詳，否認(rèn)膿血便及其他急慢性傳染病史。預(yù)防接種不清楚。

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