中醫(yī)病案書寫規(guī)范中醫(yī)科病歷

1992-1-29   出院記錄

患者因上腹隱痛1年，伴黑便2次，頭昏，而入我科治療。入院體檢：貧血外貌，血壓18/11kpa。腹軟，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，肝臟于肋下1cm，脾未觸及，血紅蛋白88g/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。入院后給予支持療法，云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療，病情日趨穩(wěn)定，腹痛緩解，血壓19/12kpa，大便隱血試驗(yàn)陰性，眼底出血（原因未明）好轉(zhuǎn)，血紅蛋白上升至116g/L，肝、腎功能正常。今日出院，共住 院25日。

根據(jù)“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，出院后繼續(xù)服用健脾養(yǎng)胃方藥，小建中湯加減：

炙黃芪 12.0   川桂枝 9.0    生白芍18.0    生米仁 15.0

紅  藤   9.0    冬瓜子 15.0   炒山藥15.0    黃  精  15.0

玉  竹 9.0     甘  草   3.0    大  棗10個(gè)        

七劑。每日一劑，水煎二次，上、下午分服。

出院診斷

中醫(yī)  1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）；

     2．眩暈（氣血兩虧）；

     3．圓翳內(nèi)障，雙側(cè)；

     4．食指缺損，外傷性，右手末二節(jié) 。

西醫(yī)  1.急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍；

     2．眼底出血，原因未明；

     3．老年性白內(nèi)障，雙側(cè)；

     4．示指缺損，外傷性，右手末二節(jié) 。

囑咐  1.注意寒溫，防止受涼；

     2．注意飲食調(diào)養(yǎng)，不吃生冷、油炸以及刺激性食物；

     3．休息2周，門診隨訪，2個(gè)月后門診胃鏡或上消化道鋇餐復(fù)查。

朱春琴

（朱秋琴  殷德燧）

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