中醫(yī)病案書寫規(guī)范中醫(yī)科病歷

小結(jié)

患者男性，53歲，上腹中隱痛1年，伴頭昏 、黑便2次。檢查：急性病容，面色略蒼白，唇稍消，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。眼結(jié)膜稍蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮期1級吹風(fēng)樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1cm，質(zhì)軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關(guān)節(jié)正常，右手示指末二節(jié)缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88g/L，大便隱血試驗+++。

辯證分析

病史1年。中脘隱隱作痛，久久不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯區(qū)酸暖氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈?zāi)垦＃�四肢乏力，繼則大便稀溏不實，色黑如漆，脈細緩，無結(jié)代。面色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，苔薄白。脾胃虛寒，氣機不暢，血因寒而凝，脈因寒而閉；脈閉而血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡(luò)。傷陽絡(luò)則血上溢，傷陰絡(luò)則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈?zāi)垦＿@所由來也。

最后診斷（1991-1-12）	初步診斷
中醫(yī)  1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）	中醫(yī)  1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）
2．眩暈（氣血兩虧）	2．眩暈（氣血兩虧）
西醫(yī) 1.急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍	西醫(yī) 1.急性上消化道出血，消化性潰瘍，胃癌?
2．眼底出血原因未明（1991-1-15）	2.失血性貧血，急性
3．示指缺損，外傷性，右手末二節(jié)	3.外傷性示指缺損，右手末二節(jié)
4．齲病,	4．齲病,
申永明	朱春琴/王光明

病程記錄

1992-1-4

患者汪福周，男笥，52歲，因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經(jīng)急診入院。上腹部規(guī)律性疼痛，喜暖喜按，得食則安，無明顯消瘦，昨日突然胃內(nèi)嘈雜灼熱，進熱飲料后出現(xiàn)頭昏目眩，繼則排黑便2次，體溫正常，輕度貧血貌，血紅蛋白88g/L，心、肺未見特殊。有較長期煙酒嗜好。舌質(zhì)淡，脈象細緩，考慮潰瘍病并發(fā)上消化道出血。但患年齡在40歲以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情況尚穩(wěn)定。先給予流食，靜脈補液。

中醫(yī)辯證屬胃虛寒，瘀血阻絡(luò)、氣血虧損，根據(jù)急則治療標，緩則治本的原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血。處方如下：

（1）云南白藥壹瓶   0.5g  qid

     白芨粉    24.0,6g  bid

（2）炙黃芪15.0    川桂枝9.0     生白芍 18.0    炙甘草   3.0

     大棗     七枚    炒蒲黃9.0    五靈脂 9.0       地榆炭6.0

     側(cè)柏炭6.0

2劑 。今明各一劑 ，水煎2次，上午9時煎服，一次涼服，下午3時煎服，一次涼服。

嚴密觀察病情，明日作血紅蛋白，大便隱血等檢查，備血。在出血停止后，申請胃腸鋇餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。

朱春琴

1992-1-5    患者仍感并沒有昏乏力，解黑色糊狀便一次，約200g左右，無腹痛，查血紅蛋白76g/L，白細胞4.7×10⁹/L，中性76%。出血情況尚未完全控制，繼續(xù)補液。囑患者絕對臥床休息，并繼續(xù)嚴密觀察病情變化。

輸液中加用止血劑，靜滴。

朱春琴/王光明

1992-1-6  今晨張主任及申主治醫(yī)師巡診，病人一般情況尚可，頭昏減輕，大便開始轉(zhuǎn)黃，唯面色仍蒼白，神疲乏力，脈沉細無力，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白。分析：氣為血帥，血為氣母，血去陰傷，氣隨血亡。應(yīng)予溢攝血，用當歸補血湯加味。

全當歸 9.0    炙黃芪15.0     杭白芍 15.0      地榆炭6.0

側(cè)柏炭 6.0      貫眾炭6.0       炒山藥 9.0          制黃精9.0

肥玉竹 9.0     生  地 6.0    大   棗七個        炙甘草3.0

3劑 。每日1劑，水煎2次，上、下午分服。

朱春琴

1992-1-10

今日胃鏡檢驗，見到十二指腸球部近大彎側(cè)粘膜稍腫脹、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發(fā)白斑點，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫(yī)師認為從病因、癥狀分析，潰瘍病合并出血為本，分貧血為標。根據(jù)“甚者獨行，間者并行”的原則，考慮應(yīng)用黃芪建中湯加減，以建中扶脾，益氣養(yǎng)血。

朱春琴

1992-1-15

今日眼科會診：視力左0.2，右1.2，雙眼晶體皮質(zhì)輕度混濁，兩眼底下方視網(wǎng)膜可見小片蟬紅色出血區(qū)，兩眼黃斑可見翳狀黑色混濁，擬診：①眼底出血，原因待查；②兩眼老年性白內(nèi)障，早期。囑用中藥治療，減少活動。繼續(xù)尋長眼底出血原因。

朱春琴/王光明

1992-1-20   交班記錄

患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年。伴黑便、頭昏1天，于1月4日急診入院�；颊哐獕�18/11kpa，而色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，脈細，大便隱血試驗強陽性。入院后給予補液、云南白藥、白芨粉以及腱益氣、攝 血等法治療，黑便消失，病情日趨穩(wěn)定。血壓19/12kpa(142.5/90mmHg),胃鏡檢查確認為十二指腸球部潰瘍。因患者視力減退，經(jīng)眼科會診發(fā)眼病出血。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

目前病人時感頭昏、乏力，納谷不馨，有時大便帶鮮血，血紅蛋白92g/L。請注意：①定期觀察血紅蛋白變化情況，并注意黑便。②1周后邀眼科復(fù)診。

朱春琴/王光明

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