病案書寫規(guī)范兒科病歷

二、兒科病歷示例

入院記錄

李俊，男，9月，上海籍，漢族。住上海市哈密路1220號。病史敘述者兒母呂一敏，工人�；純阂蚩人�3天，加重伴發(fā)熱，氣急3天于1991年12月6日晨9時由急診入院。病史記錄時間9時40分。

患兒于1991年12月1日起，在受涼后流清涕、咳嗽、為陣發(fā)性干咳、無痰。2天后咳嗽加劇，有痰，不易咯出。第4天開始發(fā)熱，38.5～39.5℃(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳嗽漿。12月3日因癥狀加重赴地段醫(yī)院就診，口服紅霉素粉劑2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.8℃、咳嗽、氣急加重，急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，便干，無氣喘，聲嘶，也無盜汗、咯血和尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐、腹瀉和抽搐。

一胎一產，足月順產，出生體重3.1kg，生后apgar評分10分，混合喂養(yǎng)，以牛奶、奶粉為主，5個月始為蒸蛋、餅干等。6個月起間斷服過鈣粉，未加魚肝油。3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐，并萌牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站。

6個月后患感冒、支氣管炎各一次，平時睡眠易驚醒，無藥物及食物過敏史。已接種卡介苗、百白破三聯疫苗，口服小兒麻痹癥糖丸。否認“結核“病史。

父母體健，祖母患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘，結核患者，無遺傳病史。

體格檢查  體溫39℃(R)，脈搏140/min，呼吸38/min ,體重8kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，神志清楚，精神差，皮膚無皮疹、出血點。全身淺表淋巴結不腫大，輕度方顱，前囟2.0×2.0cm平。枕部環(huán)形脫發(fā)，面容對稱，無浮腫。雙外耳道無溢膿、溢液。輕度鼻扇，口唇哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，頸軟，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓呈圓桶狀，對稱，輕度三凹征，輕度郝民溝及肋緣外翻，無明顯串珠。兩肺呼吸動度稍受限，呼吸深快，兩肺語顫略增強，雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心前區(qū)不隆起，心界不擴大，心率140/min，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P₂＞A₂。腹平軟，無包塊，全腹無壓痛，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，質軟，脾臟下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質軟。腸鳴不亢進。肛門外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形，肢端尚暖，兩膝反射引出，巴彬斯奇征陰性。

檢驗及其他檢查  Hb110g/L,RBC4.0×10¹²/L,WBC12.0×10⁹/L,N70%,L30%，糞，尿常規(guī)檢查未見異常。X線胸片示兩肺中下部斑點狀模糊陰影，右肺為著。

 入院病歷

主訴 咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。

現病史  患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起發(fā)熱38.5～39.5℃(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿，12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療，今晨因高熱39 .8℃咳嗽氣急加重急診入院，病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，無氣喘，聲嘶、也無盜汗、咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。

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