病案書寫規(guī)范兒科病歷

1991-12-15  出院記錄

患兒因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱，氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽有加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促鼻扇。

入院時體溫39℃（R），脈搏140/min，呼吸38/min，精神差，有輕度佝僂病體征，有輕度鼻扇，發(fā)紺和三凹征。咽充血，兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，右肺為多。心率140/min律齊，肝肋下2.5cm，脾肋下0.5cm，WBC12.0×10⁹/L，N70%，L30%。X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。

入院后予吸氧，降溫，止咳，氨芐青霉素1g/d，靜脈滴注。5天后改為青霉素40萬U/12h肌注。用藥3天后體溫降至正常，第6～7天羅音消失。因有活動期佝僂病，血鈣為1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸鈣1g、3/d，已肌注維生素D330萬U一次。今日出院，共住院9天。

出院時體重8kg,精神食欲好，不發(fā)熱，前囟2.0×2.0cm，平，有環(huán)形禿發(fā)和輕度郝氏溝。呼吸平，咽不紅，雙肺未聞干濕羅音，心率120/min，律齊，肝右肋下1.5cm，脾左肋下剛及。Hb110g/L,WBC7.0×10⁹/L,N55%.L45%。

出院診斷  1.急性支氣管肺炎

       2．佝僂病，活動期。

出院醫(yī)囑  1.注意預防上呼吸道感染。

       2．接觸陽光，一個月后加服魚肝油滴劑。

     3．2周至1個月后兒童保健門診復診。

鄒景躍/胡曉平

（蘇淵）

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