病案書寫規(guī)范兒科病歷

（二）體格檢查

詳見內(nèi)科入院病歷體格檢查要求。檢查時須設(shè)法取得患兒合作。檢查順序應(yīng)靈活掌握，原則是先查易受哭鬧影響的部位如胸部、腹部、后查對患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉后進(jìn)行。檢查中須注意下列各點：

1．一般測量 包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓（3歲以下酌情免測），必要時測量身長、頭圍、胸圍、腹圍、坐高、上下部量。

2．一般情況  包括發(fā)育、營養(yǎng)、體位、表情、精神、意識、對周圍環(huán)境反應(yīng)能力、語言及智力發(fā)育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。

3．頭部  毛發(fā)色澤、有無禿發(fā)、頭虱、頭顱有無畸形、顱骨軟化。囟門關(guān)閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動。頭皮有無皮脂溢出�？谇患把什孔⒁馍嘞瘛⒄衬ど珴�、有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情況，牙齒數(shù)目，有無齲病，牙齦和扁桃體情況。

4．胸部 胸廓大小，有無畸形、肋骨串珠、哈里遜溝、肋間隙寬狹、膨隆或凹陷，有無三凹征及心前區(qū)膨隆。可利用幼兒啼哭時檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導(dǎo)，嬰兒正常呼吸音響亮，類似成人支氣管呼吸音。心臟檢查注意心尖搏動部位、范圍，心率、心律、雜音。醫(yī).學(xué).全.在線m.52667788.cn

5．腹部 有無蠕動波及腸型，臍部有無分泌物或臍疝，有無包塊，肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法須輕巧，宜爭取在患兒不啼哭進(jìn)行。3歲以內(nèi)正常乳幼兒的肝臟下緣�？稍阪i骨中線右肋緣下1～2cm處觸及，1歲以內(nèi)正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及。

6．神經(jīng)系統(tǒng)  已詳神經(jīng)科病歷。

7．疑為遺傳、先天或后天性疾病影響智力的，應(yīng)作智能測定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。

附 新生兒反射

小兒生后即出現(xiàn)一些原始反射，隨著大腦皮層的發(fā)育成熟而逐漸消失。這些反射如出現(xiàn)和消失的時期失常，均屬病理現(xiàn)象。

驚跳反射（Mororeflex）又稱擁抱反射。用力敲擊小兒頭部兩側(cè)的床墊，可引起此反射，最好用手托住小兒頭、背部，使呈斜坡臥位，軀干與床而呈30°角，然后迅速使其頭部向后傾10°～15°，引起上、下肢外展，同時軀干及手指伸直，然后上肢屈曲呈現(xiàn)擁抱狀。此反射生后頭3個月表現(xiàn)明顯。6個月后完全消失。新生兒期無此反射，說明有腦損傷，若一側(cè)上肢缺乏驚跳反射，提示臂叢神經(jīng)因產(chǎn)傷或其他原因所致的麻痹或鎖骨骨折。腦部有損傷或急性病變時，驚跳反射可延遲或消失。如4個月后仍能引起，應(yīng)引起注意；9個月以后仍出現(xiàn)，是大腦慢性病變的特征。

吸吮反射（Sucking reflex）又稱口反射或唇反射。輕觸小兒唇或頰，則嬰兒張口并出現(xiàn)口唇及舌的吸吮動作。此反射出生數(shù)個月后即減弱，漸代以自主運動。1歲大左右消失。若此反射減弱，可由于反射弧神經(jīng)損傷，亦可由于缺氧，外傷或感染引起的腦干損傷所致。有錐體束病變時，此反射持續(xù)不退或重新出現(xiàn)。

頸肢反射（Tonic neck reflex）即四肢緊張性頸反射。仰臥時使頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，則面向側(cè)的上下肢伸直，對側(cè)上、下肢屈曲。本反射在生后5～6個月消退，如持續(xù)存在，則為錐體束病變。

握持反射（Palmar grasp）刺激嬰兒手掌面，引起強握。此反射生后3～4月消失。出生后數(shù)月如無此反射，可為周圍神經(jīng)功能障礙或大腦損害。如6個月后仍有此反射，提示大腦皮質(zhì)功能障礙，特別在額葉病變時可重新出現(xiàn)。

伸直性跖反射（拇背曲）新生兒期至1歲或1歲半前，由于錐體束尚未發(fā)育成熟，跖反射射呈拇趾背曲，會走路前即變?yōu)槟粗乎徘��?/P>

抬軀反射（Landau reflex）小兒取俯臥位，檢查者兩手分別托于嬰兒的胸腹前后面，將小兒輕輕抬起，可見嬰兒頭向后仰抬起，軀干伸直（脊柱凸向下），下肢伸展；當(dāng)輕按其頭使頸前屈，則兩髖關(guān)節(jié)也屈曲，此為陽性反射。正常小兒10月出現(xiàn)，2歲半消失。小兒若托起時垂足，提示腦發(fā)育不全。

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