病案書寫規(guī)范兒科病歷

個(gè)人史

胎兒及圍產(chǎn)期情況  第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時(shí)體重3.1kg,apgdr 評(píng)分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。

喂養(yǎng)史  母乳少，以牛乳，奶粉為主，偶有溢奶，無嘔吐，2個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蒸蛋，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干，蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。

發(fā)育史 3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。

生活習(xí)慣  每晚睡眠10～12小時(shí)，白天睡眠2～3小時(shí)，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。

過去史

一般健康狀況  平時(shí)易出汗，6個(gè)月后患感冒，支氣管炎各1次，無氣喘病史。

傳染病史 無麻疹、水痘等傳染病史。

過敏史  無藥物及食物等過敏。

外傷手術(shù)史 無外傷手術(shù)史。

預(yù)防接種史  生后1周接種卡介苗，6個(gè)月時(shí)服小兒麻痹麻糖丸 ，7個(gè)月注射百白破三聯(lián)疫苗。

家庭史

父母年齡及健康狀況  父29歲，母29歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。

家庭成員情況  祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。

家庭環(huán)境  經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。

體格檢查

一般測量  體溫38.9℃（R），脈搏140/min，呼吸38/min，血壓9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，體重8.0kg，身長74cm,坐高4 2.5cm，頭圍45cm，胸轉(zhuǎn)44cm。

一般狀況  發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)平臥位，神志清楚，精神差。

皮膚  皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點(diǎn)，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴結(jié)  全身表淺淋巴結(jié)不腫大。

頭部

  頭顱  頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約2.0×2.0cm，平毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤。枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。

  眼部  雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動(dòng)正常，無斜視，無震顫。

  耳部 兩則耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，耳廓無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。

  鼻部 外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。

  口腔  口周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角皸裂，乳齒11，齒齦無紅腫，口腔粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。醫(yī).學(xué).全在線m.52667788.cn

頸部 頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動(dòng)，頸靜脈無明顯怒張。

胸部

  胸廓   呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。

  肺臟  視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。

      觸診 ： 哭時(shí)語顫兩側(cè)略增強(qiáng)。

      叩診： 兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋間，呼吸移動(dòng)度約0.5cm。

      聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。

  心臟  視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。

      觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約1.5cm，無抬舉感，無震顫。

      叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm，心右濁音在第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。

      聽診：心率140/min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P₂＞A₂。

腹部     視診：腹平，對(duì)稱，未見胃腸蠕動(dòng)，無臍疝。

       觸診：腹部柔軟，無壓痛，無肌緊張，未觸及腫塊，肝下緣距右鎖骨中線肋緣2.5cm，脾下緣距在鎖肌中線肋緣1cm，質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。

       叩診：無移動(dòng)性濁音，無波動(dòng)感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。

       聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。

外陰及肛門  外生殖器外觀正常，兩則睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。

脊柱及四肢 脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常，肋脊角無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌張力不減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。

神經(jīng)系統(tǒng)  感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。

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